2.1. При опросе больного:

1. Жалобы по основному заболеванию:

При малом гемотораксе симптоматика сводится к болям в области повреждения и некоторому ограничению дыхательных движений, клинические проявления острой кровопотери легкой степени. Малый гемоторакс (до 100-200 мл) в большинстве случаев клинически не распознается, в дальнейшем он обычно рассасывается с формированием плевральных сращений.

При среднем гемотораксе отмечаются кашель, одышка, боли в груди, отставание в акте дыхания грудной клетки с пораженной стороны, клинические проявления острой кровопотери средней степени тяжести.

При большом и тотальном гемотораксе среди жалоб больных на первый план выступают симптомы массивного внутриплеврального кровотечения, соответствующие острой кровопотери тяжелой степени: выраженная слабость, одышка, головокружение в покое, холодный липкий пот, возможна кратковременная потеря сознания и нарушения зрения; отмечается беспокойство, боли в груди на стороне поражения, отставание в акте дыхания грудной клетки с пораженной стороны, возможно выбухание межреберных промежутков.

Пострадавшие с ранениями груди даже без объективных признаков проникающего характера ранения осматриваются в положении сидя и должны быть госпитализированы.

2. Анамнез заболевания: в большинстве случаев развитие ГТ происходит остро сразу после травмы.

3. Анамнез жизни: Сбор анамнеза может указать на наличие травматических повреждений грудной клетки.

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

Оценка общего состояния больного. Оно может быть от относительно удовлетворительного до крайне тяжелого в зависимости от величины ГТ.

Клиническая симптоматика зависит от интенсивности внутреннего кровотечения, сдавления или смещения легких и средостения.

Прикорневые и глубокие разрывы легкого сопровождаются массивным кровотечением, поверхностные повреждения – незначительным.

«Locus morbi»:

При малом и среднем гемотораксе отмечаются кашель, одышка, боли в груди, бледность, отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания, аускультативно определяяется на стороне поражения ослабление дыхания и притупление перкуторного звука.

При большом и тотальном гемотораксе: бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, одышка, падение артериального давления, что затушевывает картину основного повреждения. Отмечается цианоз кожи, выбухание межреберных промежутков, кашель, иногда с кровью, затруднение дыхания, притупление перкуторного звука, заметное отставание в акте дыхания грудной клетки, перкуторно определяется притупление перкуторного звука, дыхание не прослушивается. Степень анемии зависит от величины кровопотери.

Ведущие синдромы: боль в груди, геморрагический синдром, острая дыхательная недостаточность.

На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного, возможно, выставить предварительный клинический диагноз: Закрытая травма грудной клетки. Левосторонний средний гемоторакс.

2.3 Дополнительные методы исследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Коагулограмма

3. Рентгенография органов грудной клетки

4. Ультразвуковое исследование плевральных полостей.

5. Компьтерная томография органов грудной клетки.

6. Видеоторакоскопия

7. Определение группы крови и резус-принадлежности.

8. ДЦК.

1. Клинический анализ крови – повышение лейкоцитоза, СОЭ, снижение гемоглобина.

2. Коагулограмма - явления гипокоагуляции при продожающемся кровотечении, явления гиперкоагуляции при свернувшемся гемотораксе.

3. Рентгенография органов грудной клетки - выявляет затемнение в плевральной полости с соответствующим горизонтальным уровнем при среднем и большом ГТ, тотальное затемнение всего легочного поля на стороне поражения при тотальном ГТ.

Рис. 1. Правосторонний средний посттравматический гемоторакс (после закрытой травмы грудной клетки).

4. Ультразвуковое исследование плевральных полостей.

Патогномоничным ультразвуковым признаком плевраль­ного выпота при гемотораксе, на поиск которого направлено ос­новное внимание при обследовании посттравматических пациентов, являются тромботические сгустки.

Они представляют собой различного размера средне- или гипоэхогенные участки неопределенной формы, с неровными, частично нечеткими контурами, местами сливающиеся между собой и с плевральными наложениями. Обширные тромботические массы в виде эхогенных конгломератов могут занимать практически весь объем выпота, и между ними оста­ются лишь небольшие участки анэхогенного жидкого содержи­мого, отдельные сгустки располагаются чаще пристеночно.

Из других компонентов содержимого встречаются умерен­но выраженные плевральные наложения и тонкие, единичные или множественные эхогенные нити. Мно­гократно пересекаясь между собой, они могут формировать сетеподобную структуру, как при экссудативном плеврите, но отличающуюся от нее присутствием эхогенных тромботических сгустков и более крупными полигональными ячейками. Такая картина характерна для организовавшегося гемоторакса при тупой травме грудной клетки, также она может наблюдаться в процессе консервативного лечения гемоторакса при частичном растворении тромботических масс.

1. 2. 3. 4.

Рис. 2. Правосторонний большой посттравматический гемоторакс (после закрытой травмы грудной клетки). 1. – коллабированное легкое; 2. – анэхогенное жидкое содержи­мое; 3. – фибриновая эхогенная нить; 4. – пристеночный эхогенный тромботический сгусток.

5. Компьтерная томография органов грудной клетки.

Выявляется гомогенное затемнение в плевральной полости с коллапсом легкого на стороне поражения.

1

Рис. 3. Левосторонний малый посттравматический гемоторакс (после закрытой травмы грудной клетки). 1 - гемоторакс

6. Видеоторакоскопия.

Показаниями к видеоторакоскопии являются: ранение легкого, осложненное гемо- и пневмотораксом, подозрение на ранение перикарда, сердца, сосудов грудной стенки, а также торакоабдоминальные ранения. При низких локализациях ран груди слева с целью выявления состояния диафрагмы рекомендуется обязательное использование торакоскопии.

Торакоскопическое исследование у данной категории больных включает осмотр плевральной полости, эвакуацию крови, сгустков. В случае отсутствия активного кровотечения операция завершается дренированием плевральной полости по Бюлау.и по Бюлау.0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

При наличии в плевральной полости одновременно и воздуха и крови, последняя образует горизонтальный уровень - в этом случае выставляется диагноз гемо-пневмоторакс.

3. Дифференциальная диагностика ГТ: с пневмотораксом различной этиологии, межреберной невралгией, переломом ребер, посттравматической пневмонией, плевритами.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – закрытая травма грудной клетки.

2) осложнение (основного заболевания) - правосторонний большой посттравматический гемоторакс.

3) сопутствующая патология ( если она есть)