IV. Источники учебной информации.

1. Базовая литература:

1. Березніцький Я.С, Захараш М.П., Мішалов В.Г., Шидловский В. О.. Хірургія. Том I. Підручник. 2006.

2. Березніцький Я.С., Захараш М.П., Мішалов В.Г. Хірургія. Том II. Підручник. 2007. – 625 с.

3. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За редакцією проф. В.Г. Мішалова. Київ: «Асканія», 2008.

4. «Хірургія». Підручник. // М.П. Захараш, О.І. Пройда, М.Д. Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5. Хірургічні хвороби: Підручник. // За ред. проф. П.Г. Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6. Шпитальна хірургія. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, В.Ф. Саєнка та ін. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7. Клінічна хірургія. Том I. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8. Клінічна хірургія. Том II. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература:

1. Гнойные заболевания легких и плевры / Под ред. В.В. Бойко и А.К. Флорикяна – Х. Прапор, 2007. – 576 с.

2. Л.Н. Бисенков Хирургия острых инфекционных деструкций легких. – С.Пб.: Питер, 2000. – 322 с.

V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям

1. Острый абсцесс легкого

Острый абсцесс (простой, гангренозный) легкого относится к группе гнойно-деструктивных поражений этого органа и первоначально проявляется возникновением некроза легочной паренхимы. В последующем, в зависимости от резистентности организма больного, вида микробной флоры и соотношения альтеративно-пролиферативных процессов, происходит или секвестрация и отграничение некротических участков, или прогрессирующее гнойно-гнилостное расплавление окружающих тканей и развивается та или иная форма острого нагноения легких.

Патологический процесс в легких при этом характеризуется динамизмом и одна форма течения заболевания может переходить в другую.

Острый (простой) абсцесс легкого (ОАЛ) - это гнойное или гнилостное расплавление некротических участков легочной ткани, чаще всего в пределах одного сегмента с формированием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и окруженных пeрифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гнойная полость в легком при этом чаще всего отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой.

Гангренозный абсцесс - гнойно-гнилостный распад участка некроза легочной ткани (доли, сегмента) - характеризующийся склонностью к секвестрации и отграничению от непораженных участков. Гангренозный абсцесс еще называют отграниченной гангреной.

1. В клинике принята и используется следующая классификация гнойных заболеваний легких по Шалимову а.А.:

1. Острые гнойные заболевания легких:

1) острая абсцедирующая пневмония;

2) острые одиночные гнойники;

3) острые множественные гнойники;

4) острые гангренозные гнойники;

5) распространенная гангрена.

2. Хронические гнойные заболевания легких:

1) хроническая пневмония;

2) хронические единичные гнойники;

3) хронические множественные гнойники;

4) гнойно-воспалительные бронхоэктазы по этиологии:

а) приобретенные;

б) врожденные;

в) цилиндрические;

г) мешотчатые;

д) смешанные.

5) гнойно-воспалительные кисты легких;

6) гнойно-воспалительные паразитарные кисты легких (эхинококк);

7) пневмосклероз;

8) гнойно-воспалительный поликистоз легких;

9) микотические гнойно-воспалительные процессы (актиномикоз, аспергиллез)

2. Жалобы со стороны других органов и систем: сердечно-сосудистой, органов желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, лимфатической и нервной системы.

3. Анамнез заболевания: при сборе анамнеза необходимо выяснить когда и как заболел больной; не болел ли накануне гриппом, ОРЗ, пневмонией; где лечился и какими препаратами; принимал ли антибиотики и какие; с чем сам больной связывает заболевание (переохлаждение, стресс и др.).

При ОАЛ начало заболевания может быть как острым на фоне благополучия, так и на фоне улучшения состояния (после перенесенных ОРЗ, пневмонии), появляется высокая температура, озноб и т.д.

4. Анамнез жизни: необходимо выяснить условия работы (работа с вредностями, запыленность, ядовитые газы); как часто болеет простудными заболеваниями; употребление алкоголя, курение, наркотики; условия жизни больного; не находился ли больной на диспансерном учете по поводу перенесенного туберкулеза или постоянно контактирует с больными туберкулезом легких. Все эти сведения могут указывать на факт снижения иммунитета как фактора, способствующего развитию ОАЛ. У женщин следует выяснить акушерско-гинекологический анамнез (количество беременностей и родов, перенесенные воспалительные заболевания, опухоли придатков, матки и т.д.).

2.2. Клинико-физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании)

1) Оценка общего состояния больного (состояние сознания, конституция, упитанность).

У больных с ОАЛ состояние средней тяжести или тяжелое, особенно у больных с гангренозным абсцессом легкого или у больных с множественными абсцессами легких. Сознание ясное, но при тяжелом течении гангренозного абсцесса у лиц пожилого и преклонного возраста оно может быть спутанным за счет высокой температуры и интоксикации. Конституциональных особенностей нет, но некоторые авторы отмечают, что ОАЛ часто встречается у лиц астенического телосложения со сниженной массой тела.

2) Сбор информации о внешнем виде больного (осмотр кожи, подкожно-жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез).

При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов, вплоть до серо-землистого цвета, цианоз слизистых губ, типична общая потливость. Пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез - без особенностей.

3) Обследование сердечно-сосудистой системы: осмотр и пальпация зоны сердца и поверхностных сосудов, пальпация магистральных артерий конечностей и шеи в проекционных точках, определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов, определение специальных симптомов у больных с ОАЛ при осмотре зоны сердца и поверхностных сосудов, при пальпации магистральных артерий конечностей и шеи - без особенности. Перкуторно границы сердца в пределах нормальных. Аускультативно отмечается тахикардия и учащение пульса, АД может быть несколько повышено. Это объясняется повышением температуры тела и интоксикацией. Тоны сердца могут быть приглушенными

4) Обследование состояния органов брюшной полости (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота). При осмотре, пальпации, перкуссии, сукуссии и аускультации живота у больных ОАЛ, как правило, отклонений от нормы не выявляется в том случае, если нет сопутствующей патологии. Отмечается снижение аппетита. Характерных изменений нет.

5) Обследование состояния костно-мышечной системы (осмотр и пальпация). У больных с ОАЛ характерных изменений нет.

6) «Locus morbi»:

При осмотре пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно отмечается притупление легочного звука в месте расположения абсцесса (в фазу гнойно-некротического расплавления легкого), а после прорыва абсцесса в бронх уменьшается область укорочения перкуторвого звука, появляются тимпанический оттенок перкуторного звука. Аускулътативно в первой фазе ослабление везикулярного дыхания, во второй фазе появление "амфорического" дыхания. Частота дыхательных движений зависит от объема поражения легочной ткани - различной степени выраженности тахипноэ.

7) Ведущие клинические синдромы - острая дыхательная недостаточность и интоксикационный.

8) На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить следующий клинический диагноз: ОСТРЫЙ АБСЦЕСС (ВЕРХНЕЙ, СРЕДНЕЙ, НИЖНЕЙ) ДОЛИ ПРАВОГО/ЛЕВОГО ЛЕГКОГО.

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с острым абсцессом легкого:

1). Клинический анализ крови.

2). Клинический анализ мочи.

3). Биохимический анализ крови.

4). Коагулограмма.

5). Иммунологические тесты.

6). Бактериологическое исследование мокроты, содержимого полости абсцесса.

7). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях, томография, по показаниям - бронхография

8). Спирография.

9). Фибробронхоскопия диагностическая и санационная

1. Клинический анализ крови: умеренная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

2. Клинический анализ мочи: изменения неспецифичны.

3. Биохимический анализ крови: снижение уровня общего белка, диспротеинемия.

4. Коагулограмма: нарушения свертываемости крови в сторону ґиперкоагуляции.

5. Иммунологические тесты: характерно снижение показателей клеточного иммунитета, снижение А/Г коэффициента, повышение ЦИК.

6. Бактериологическое исследование мокроты, содержимого полости абсцесса: позволяет установить возбудителей гнойно-деструктивного процесса и определить чувствительность последних к антибактериальным препаратам.

7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях: В фазе гнойно-некротического расплавления легкого (фаза острой инфильтрации) на рентгенограммах определяется инфильтрация легочной ткани в виде фокусной (округлой) тени. В фазе дренирования абсцесса через бронх на рентгенограммах отчетливо определяются одна или несколько полостей деструкции, чаще всего с горизонтальным уровнем жидкости и перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани вокруг полости. Обнаружить полости распада в легких помогают суперэкспонированные снимки или томограммы. С помощью томографии диагностируются легочные секвестры.

8. Спирография - уменьшение ЖЕЛ и МВЛ на 25-30% от должных величин, снижение КИО2 ниже 25 при снижении насыщения артериальной крови кислородом менее 90%.

9. Фибробронхоскопия: в фазе дренирования абсцесса через бронх определяются явления гнойного трахеобронхита. Возможно определить локализацию абсцесса по устью дренирующего бронха.

3. Дифференциальный диагноз при острых абсцессах надо проводить с кавернозным туберкулезом, актиномикозом, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, междолевым осумкованым плевритом, очаговой пневмонией, а также опухолях и первичных бронхоэктазах в фазе абсцедирования. Кавернозный туберкулез обычно исключается при изучении анамнеза, отсутствии туберкулезных палочек и характерных для туберкулеза рентгенологических изменений легких за пределами каверны с уровнем жидкости.

Для актиномикоза характерно присутствие в мокроте друз, об­наружить которые нелегко, в связи с чем требуются повторные тща­тельные исследования. Для актиномикоза характерно вовлечение в процесс соседних органов, грудной стенки.

При нагноившихся паразитарных (эхинококках) и врожденных кистах легкого состояние больного не бывает таким тяжелым, как при остром абсцессе, не отмечается предшествующего воспаления легкого; при рентгенологическом исследовании определяются ровные, круглые, четкие тени с отсутствием перифокального воспаления. В мокроте обнаруживают хитиновую оболочку, дочерние пузыри, крючья.

Особенно трудна диагностика при междолевых плевритах, вскрыв­шихся в бронх, и при осумкованных плевритах. В таких случаях большую пользу приносит повторная многоосевая рентгеноскопия, с помощью которой можно уточнить диагноз.

Также трудно отличить от очаговой пневмонии острый абсцесс до опорожнения его части через бронх. В этих случаях дифференциации помогает динамическое наблюдение за больными, повторные рентгеноскопии, позволяющие отметить начало образования полости в центре интенсивного затемнения.

Для абсцессов, развивающихся на фоне опухоли легкого, харак­терно, что они выявляются на фоне ателектаза доли целого легкого, а на рентгенограммах, и особенно томограммах, видна тень опухоли в области дренирующего данную область бронха.

Абсцессы при первичных бронхоэктазах являются поздней фазой развития бронхоэктатической болезни и поэтому их легко отличить по данным анамнеза от острых абсцессов легкого.

Необходимо помнить, что острый абсцесс от гангрены легкого можно отличить по клиническому течению, так как все признаки острого абсцесса выражены более значительно, более выражена интоксикация. Рентгенологическое исследование при гангрене легкого выявляет наличие сплошного затемнения части легкого на стороне поражения с постепенным переходом к нормальному легочному рисунку по периферии затемнения. С развитием гнилостного пиопневмоторакса затемнение занимает всю половину грудной клетки.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной - острый абсцесс (верхней, средней, нижней) доли правого/левого легкого;

2) осложнения (основного заболевания если они есть);

3) сопутствующая патология (если она есть).