Острая кишечная непроходимость

Течение заболевания. Острая непроходимость кишечника (ОНК) может встречаться у беременных, рожениц и родильниц. Предрасполагающими факторами являются наличие сращений, спаек, хронических воспалительных процессов, осложненное течение послеоперационного периода в прошлом, изменение моторной функции желудочно-кишечното тракта, связанное с беременностью. У беременных встречается как механическая, так и динамическая непроходимость кишечника. Частота их при беременности и вне ее примерно одинакова (соответственно 88% и 12%). Клинические проявления динамической непроходимости развиваются постепенно, начинаясь с задержки стула и газов, растяжения толстой кишки, которое впоследствии распространяется на тонкую. Затем присоединяется «каловая» рвота, нарастают явления перитонита. Механическую непроходимость разделяют на обтурационную, странгуляционную, смешанную и сосудистую (инфаркт кишечника).

Клиническая картина ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью ее проявлений от уровня непроходимости, отсутствия или наличия сдавления сосудов и нервов брыжейки, их степени и разновидности, от времени, прошедшего с начала заболевания, а также от срока беременности и объема плодного яйца. Чем выше уровень непроходимости, тем более выражены общие проявления болезни, рвота и тяжелое обезвоживание, зато менее выражено вздутие живота, отсутствует задержка стула, метеоризм.

Сдавление сосудов брыжейки, приводящее к острому нарушению трофики кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении, реже и в меньшей степени при инвагинации и спаечной непроходимости), вызывает в короткие сроки ее некроз с последующим прободением. При преобладании сдавления вен некроз кишки развивается за 1-2 ч от начала заболевания, отмечаются острейшие боли из-за нарастающего отека и имбибиции кишки кровью, возможны клинические проявления шока, смертельный исход. При нарушении притока и оттока крови в брыжейке симптомы ОКН резко выражены, но чаще преобладают явления быстро прогрессирующего перитонита, вызванного легкой проницаемостью кишечной стенки, иногда и ее перфорацией.

В начальном периоде развития ОКН - стадия боли или начальная стадия (2-12 ч) - больные жалуются на внезапно появившиеся боли в животе, его вздутие, связанное с задержкой газов и стула, рвоту. Боли имеют схваткообразный характер (их появление совпадает с усилением кишечных шумов), но могут быть и постоянными, приступообразно усиливающимися (при странгуляции). Положительные симптомы Валя, Кивуля.

Во второй фазе заболевания – стадия кажущегося утихания явлений или стадия компенсационных попыток (12-36 ч) - преобладают гемодинамические расстройства. Из-за ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и меняется их характер: они становятся постоянными, увеличивается метеоризм, нарастает рвота. Появляются признаки перитонита, нарушения деятельности паренхиматозных органов (печени, почек), нapоcтают нарушения водно-солевого обмена (дегидратация, гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС). Положительные симптомы Склярова («шум плеска»), Спасокукоцкого («шум падающей капли»), Грекова («Обуховской больницы»), др.

В позднем периоде болезни – стадия терминальная или стадия декомпенсации и осложнений, «периоде исхода», состояние больных крайне тяжелое в результате тяжелой интоксикации вследствие развития разлитого перитонита, выраженной гиповолемии и нарушения центральной и органной гемодинамики - высока летальность больных матерей и внутриутробных плодов.

Как результат интоксикации материнского организма у беременных, рожениц и родильниц трудно диагностировать заболевание, особенно во II и III триместрах беременности, поскольку отсутствуют типичные симптомы ОКН при пальпации и перкуссии живота при доношенной беременности, невозможно рентгенологически исследовать желудочно-кишечный тракт и определить горизонтальные уровни. Боли при ОНК могут быть ошибочно приняты за начало родовой деятельности и больных доставляют в акушерские стационары, в результате теряется время для хирургического лечения, почти у половины беременных операции производят позднее 36 ч от появления начальных симптомов острой кишечной непроходимости. ОКН может являться причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, может быть принята за другую патологию острого живота, разрыв матки. В результате всех осложнений исход беременности при ОКН неблагоприятен.

Тактика ведения беременности и родов. При ОКН тактика ведения беременности зависит от вида кишечной непроходимости. Консервативные методы лечения имеют не только лечебное, но и диагностическое значение. Консервативное лечение можно начать с введения атропина сульфата, назначения сифонной клизмы. Применение средств, усиливающих перистальтику, до выяснения характера непроходимости считается непоказанным. Одновременно проводится эвакуация желудочного содержимого (через нос, тонким зондом). Инфузионная терапия должна проводиться в полном объеме и должна предшествовать оперативному лечению. Безуспешность консервативных мер в течение 1,5-2 ч служит основанием для операции. Оперировать больных можно в условиях акушерского стационара, начиная с 28 недели беременности (на ранних сроках больные могут находиться в хирургических отделениях). Если при поступлении в стационар диагноз острой механической непроходимости ясен, то беременную сразу начинают готовить к операции. Обязательна профилактика гипоксии внутриутробного плода.

Объем оперативного вмешательства, связанный с непроходимостью, определяет и выполняет хирург. Прерывание беременности показано в случаях динамической кишечной непроходимости, обусловленной самой беременностью, если хирургическое лечение оказывается неэффективным. У остальных больных следует избегать операций на матке, если только не возникает настоятельной необходимости в ее опорожнении по техническим причинам или по строжайшим акушерским показаниям. При вынужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следовать ее удаление. Интересы спасения жизни больной при тяжелом заболевании должны преобладать над всеми другими соображениями.