Повреждения печени

Печень повреждается часто - от 10 до 20 % случаев. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара и сдавления.

Классификация повреждений печени.

1. Закрытые повреждения.

А. Вид повреждения: разрывы печени с повреждением капсулы; субкапсулярные гематомы, центральные разрывы или гематомы печени, повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.

Б. Степень повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см, разрывы глубиной от 2-3 см до половины толщи органа, разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы, размозженные части печени или расчленение на отдельные фрагменты.

В. Локализация повреждения (по долям и сегментам).

Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. Открытые повреждения. Огнестрельные: пулевые, дробовые и осколочные, колото – резанные.

3. Сочетания закрытых и открытых повреждений.

Классификация повреждений печени по Г.В.Николаеву (1955). 1. Повреждения печени без нарушения целости капсулы: 1.1. Подкапсульные гематомы. 1.2. Глубокие и центральные гематомы. 2. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целости капсулы: 2.1. Одиночные и множественные трещины. 2.2. Разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами. 2.3. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты. 2.4. Разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков. 2.5. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

При изолированном повреждении желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков применяют классификацию А.С.Раренко (1978): 1. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков: 1.1. Проникающее (внутрибрюшные и внебрюшинные). 1.2. Непроникающее. 1.3. Отрыв желчного пузыря без разрыва его стенки и повреждения протока. 2. Сочетанное повреждение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков: 2.1. Сочетанное повреждение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков: - отрыв желчного пузыря с разрывом его стенки; - отрыв желчного пузыря и повреждение внепеченочных желчных протоков; - разрыв желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. 2.2. Сочетанное повреждение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков с повреждениями других органов живота.

Таблица 2

Клинико-морфологической классификация повреждений печени (е. Moore 1986).

Степень повреждения	Вид и морфология повреждения	Шкала AIS
I	Гематома. Подкапсульная, стабильная занимает менее 10 % поверхности Разрыв (рана). Глубина менее 1 см без кровотечения	2
II	Гематома. Подкапсульная, стабильная занимает 10-50 % поверхности. Центральная, стабильная менее 2 см в диаметре Разрыв (рана). Глубина менее 3 см, длина менее 10 см, кровотечение	2
III	Гематома. Подкапсульная, стабильная занимает более 50 % поверхности. Подкапсульная, нестабильная любого диаметра. Подкапсульная с разрывом и кровотечением. Центральная, стабильная более 2 см в диаметре. Центральная, нестабильная любого диаметра Разрыв (рана). Глубина более 3 см	3
IV	Гематома. Центральная гематома с разрывом и кровотечением. Разрушение паренхимы на 25-50 % доли или от 1 до 3 сегментов	4
V	Разрыв (рана). Сосудистые повреждения. Разрушение паренхимы более чем на 50 % доли или более 3 сегментов. Юкстапеченочные повреждения (нижняя полая вена, воротная вена, печеночные артерии, желчные протоки)	5
VI	Сосудистые повреждения. Отрыв печени	6

Повреждение нижней поверхности сопровождается обильным кровотечением. Подкапсульные гематомы образуются на диафрагмальной поверхности, и спустя первые 2 недели после физической нагрузки происходит разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную полость (двухфазный разрыв) — клиника внутрибрюшного кровотечения.

Центральные гематомы опорожняются в кишечник через желчные протоки. Поступление в двенадцатиперстную кишку крови с желчью (гемобилия) является грозным осложнением.

Особенностью ран печени является сильное кровотечение в брюшную полость (гемоперитонеум) без склонности к остановке. Основными жалобами являются боль в области правого подреберья, слабость, головокружение. Кожа бледная. Пульс частый и слабый, артериальное давление при усилении кровотечения падает. Живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно, при пальпации отмечается болезненность в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины выражены слабо.

При кровотечении живот мягкий или слегка напряжен. Притупление в отлогих частях живота. Положительный френикус-симптом. Ведущими методами обследования являются УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография.

Основной задачей хирурга при повреждении печени является остановка кровотечения. Сегодня широко применяют следующие способы окончательной остановки кровотечения из ран печени: тампонаду марлевыми салфетками, сальником на ножке, наложение швов на края раны печени; подшивание края печени к брюшине. Поверхностные раны ушиваются узловыми кетгутовыми швами. При разрушении печени в пределах анатомических структур производится резекция доли или сегмента органа с использованием современных технологий.

Повреждения селезенки

Разрывы селезенки составляют 15—30 % среди повреждений других органов брюшной полости. Предрасполагающими факторами, способствующими повреждению, являются малая ее подвижность, полнокровие органа и недостаточная прочность тонкой капсулы.

Закрытая травма селезенки возникает вследствие прямого удара в область левого подреберья, сдавления нижних отделов грудной клетки, силы инерции (падение с высоты). При закрытой травме груди встречаются повреждения селезенки отломками ребер.

Виды повреждений селезенки:

• ушибы без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы;

• ушибы селезенки без повреждения капсулы с наличием подкапсульной гематомы;

• ушибы с центральной гематомой и повреждением паренхимы при неповрежденной капсуле;

• единичные и множественные глубокие разрывы;

• размозжения селезенки;

• отрыв селезенки от сосудистой ножки.

American Association for the Surgery of Trauma (основываясь на данных КТ) разработала следующую классификацию разрывов селезенки: 1 cтепень: Субкапсулярная гематома <10% поверхности или повреждение <1 см в глубину, 2 степень: Субкапсулярная гематома 10-50% поверхности, повреждение 1-3 см в глубину без повреждения трабекулярных сосудов, 3 cтепень: Субкапсулярная гематома >50% поверхности, повреждение >5 см в глубину, 4 cтепень: Повреждение, вовлекающее сегментарные или магистральные сосуды с обширной деваскуляризацией >25%, 5 cтепень: Размозжение органа, повреждение сосудов ворот селезенки с полной деваскуляризацией органа.

Клиника разрыва селезенки проявляется внутрибрюшным кровотечением (гемоперитонеум). Беспокоят боли в левом подреберье, иррадиирующие в левое плечо, левую лопатку, слабость, головокружение. Кожа бледная, частый пульс, снижение артериального давления, болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в левом подреберье, притупление перкуторного звука по левому боковому каналу; симптом Розанова (симптом «ваньки-встаньки» - при попытке больного принять горизонтальное положение он сразу же возвращается в положение «сидя» в связи со значительным усилением болей в левом подреберье в положении «лежа».

При перкуссии определяется притупление в левом подреберье. При большом скоплении крови в брюшной полости с изменением положения тела больного притупление перемещается с изменением положения тела.

Симптомы субкапсулярного разрыва селезенки скудны. Растяжение капсулы излившейся кровью вызывает боли при дыхании и ощущение полноты в левом подреберье. Выраженность этих признаков зависит от количества крови, излившейся под капсулу. Боли могут быть весьма интенсивными. В одних случаях разрывы, особенно небольшие, протекают благоприятно и заканчиваются образованием кист. В других случаях неожиданно происходит разрыв капсулы и развивается картина внутреннего кровотечения - двухмоментный разрыв селезенки.

В диагностике огромное значение придается лапароцентезу, лапароскопии и УЗИ.

Оперативное лечение при повреждении селезенки

Спленэктомия, резекция размозженной части органа, спленорафия

Показания к спленэктомии: при размозжении селезенки, множественных глубоких разрывах ее паренхимы в области ворот, отрывах от сосудистой ножки.

По возможности следует выполнять органосохраняющие операции - резекция размозженной части органа, спленорафия, аутолиентрансплантация в большой сальник (пересадка кусочков удаленной селезенки)

В начале 20 века консервативный метод лечения закрытых повреждений селезенки почти в 100% заканчивался летальным исходом. Сейчас консервативный метод с благоприятным исходом возможен у 24-43% взрослых и у 63-90% детей. 1степень повреждения селезенки -неоперативное лечение возможно почти в 100%, 2 степень - 53%, 4 степень - 4%, 5 степень - 1%.