Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

По данным литературы, язвенные кровотечения составляют от 37 до 88 % всех кровотечений данной локализации. Язвенные кровотечения, как и сама язвенная болезнь, у мужчин встречаются значительно чаще (80 %), чем у жен­щин (20%).

Острые воспалительно-некротические процессы язвенного поражения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки приводят к аррозии сосудов на дне язвы с возникно­вением кровотечения.

Для яэвенного кровотечения помимо жалоб, характерных для синдрома ОЖКК любой этиологии, характерен симптом Бергмана - стихание болей в подложечной области на фоне обострения ЯБ с началом кровотечения.

При выяснении анамнеза заболевания, необходимо выяснить, не болеет ли больной язвенной болезнью, а при отрицательном ответе постарать­ся выявить наличие или отсутствие «язвенного анамнеза» (связь появления болей в эпигастрии с приемом пищи, «голодные», «ночные» боли, изжоги, симптом «содалгии», сезонность обострений), поинтересоваться, не было ли ранее черного стула.

Объективные данные при язвенном ОЖКК - внешний вид и поведение больного, как и другие объективные симптомы, зависят от степени кровопотери, вре­мени, прошедшем от начала кровотечения, а также от того, останови­лось кровотечение к моменту осмотра или еще продолжается.

Локальный статус. Язык, как правило, обложен, часто с коричне­ватым налетом (после рвоты «типа кофейной гущи»), при выраженной кровопотере может быть суховат.

При осмотре живота нет характерных для КЯ признаков - живот не вздут, участвует в акте дыхания, симметричен.

При пальпации живот мягкий, определяться уме­ренная болезненность (ее может не быть или она будет определяться только при перкуссии брюшной стенки - симптом Менделя). Необхо­димо помнить, что допустимы лишь поверхностная пальпация и легкая перкуссия.

При аускультации важным симптомом будет усиление кишечных шумов, что может свидетельствовать о продолжающемся кровотечении (симптом Тейлора).

Клиническое обследование больного необходимо обязательно оканчивать пальцевым исследованием прямой кишки, при котором на перчатке обнаруживают следы кала черного цвета как главный объек­тивный признак ОЖКК.

Необходимо помнить о возможности сочетания острого язвенного кровотечения и перфорации язвы. Как отмечалось, клиника перфорации язвы на фоне ОЖКК зачастую атипична - могут отсутствовать такие харак­терные симптомы перфорации, как «кинжальная» боль, «доскообразный» живот и симптом Щеткина-Блюмберга. Нарастание боли в животе, даже небольшое напряжение мышц, болезненность при поверхностной пальпации, отсутствие печеночной тупости при перкуссии - ранние симптомы перфорации на фоне кровотечения. При малейшем подозрении обязательна обзорная рентгенография брюшной полости (на предмет обнаружения в ней сво­бодного газа - симптома Жобера).

Кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии

Они составляют от 6 до 37 % и более всех желудочно-кишечных кровотечений и занимают второе место по частоте, уступая лишь язвенным кровотечениям.

При циррозе печени, тромбозе печеночных вен, тромбозе, стенозе или сдавлении воротной вены или ее ветвей затрудняется отток венозной крови по портальной системе, давление в портальной системе повышается. В связи с возникшим застоем в портальной системе включается компенсаторное коллатеральное кровообращение через вены кардиального отдела желудка и дистального отдела пищевода, вены передней брюшной стенки, которые при прогрессировании заболевания и все более повышающейся нагрузкой на них варикозно расширяются - возникают флебэктазии в пищеводе и желудке, которые при значительном повышении портального давления и развитии сосудистой недостаточности разрываются и приводят к выраженному кровотечению.

Как правило, сосудистая недостаточность сочетается с развитием паренхиматозной печеночной недостаточности, проявляющейся клинически появлением желтухи, увеличением и уплотнением печени, спленомегалией и асцитом, признаками итоксикации.

Различают внутрипеченочную, внепеченочную и смешанную формы портальной гипертензии.

Внутрипеченочная портальная гипертензия (самая частая форма) развивается вследствие цирроза печени - алкогольного, вследствие перенесенных вирусных гепатитов (А - болезнь Бот­кина, С, Д), малярии, сифилиса, синдрома Бадда - Киари, опухолей печени и др.

Внепеченочная форма отмечается после различных инфекций и воспалительных процессов брюшной полости, перенесенного пупочного сепсиса, вызывающих флебит или пилефлебит пор­тальной вены или ее ветвей с последующим их тромбозом, рубцовым стенозом. Определенное значение в ее возникновении имеют опухоли, рубцы, воспалительные инфильтраты, хрони­ческий панкреатит, приводящие к сдавлению воротной вены и ее ветвей.

Более тяжелым течением отличаются внутрипеченочные формы портальной гипертензии, при которых нарушен приток не только портальной, но и артериальной крови. При внепеченочной форме изменяется портальное кровообращение, а артери­альное кровоснабжение может компенсаторно повышаться.

Портальная гипертензия часто сопровождается асцитом и реци­дивирующими кровотечениями из флебэктазий пищевода и желудка.

Расширенные вены желудка и пищевода через непарную и полунепарные вены соединяют воротную и верхнюю полую пены.

Расширению вен способствуют высокое портальное давле­ние и анатомическая взаимосвязь систем воротной и полой вен. Варикозному расширению подвергаются вены нижней и средней трети пищевода, а также кардиальной части же­лудка, что объясняется как тонкостенностью этих вен, так и рыхлостью соедини­тельной ткани, в которой они залегают, нарушениями их иннервации. При варикозном расширении вен пищевода развиваются трофические изменения в стенке вен и прилегающей слизистой оболочке.

Пусковым механизмом кровотечений при портальной гипер­тензии являются портальные кризы в портальной системе, вызы­вающие нарушения целости декомпенсированных вен – их разрыв, пептический фактор и изменения в свертывающей системе крови.

Кровотечения из флебэктазий пищевода и желудка нередко возникают после обильного приема пищи или во время сна, когда приток крови в портальную систему значи­тельно увеличивается. Больные часто отмечают боли в эпигастральной области, сопровождающиеся изжогой, приступо­образные боли в области печени, сочетающиеся с кровавой рвотой и желтухой.

Диагноз ОЖКК на почве портальной гипертензии основывается на всестороннем обследовании больных.

Локальный статус. При осмотре обнаруживаются: похудание, иктеричность склер и кожных покро­вов, на коже - сосудистые «звездочки», расширенные подкожные вены передней брюшной стенки («голова медузы»), может отмечаться увеличение живота и его распластанность («ля­гушачий живот»), атрофия мышц плечевого пояса; увеличенные плотная печень и селезенка (гепатолиенальный синдром) или уменьшенная печень вследствие атрофического цирроза, асцит. Но эти признаки непостоянны, поэтому диагностика пор­тального кровотечения не может быть успешной без комплекс­ного исследования с применением специальных методик.