2. Особенности клинического обследования больных при подозрении на кровотечение из пищеварительного тракта.

Клиническая картина синдрома ОЖКК. В клиническом течении ОЖКК различают два периода:

I - скрытый период;

II - период внешних проявлений кровотечения.

Скрытый период соответствует начальным проявлениям ОЖКК и характеризуется общими признаками острой кровопотери: субъективными - общая слабость, холодный пот, головокружение, нарушение зрения («мушки», «цветные круги», «сетка» перед глазами), шум в голове, возможны обморочные состояния, которые являются про­явлениями гипоксии головного мозга; объективными – заторможенность и гиподинамия, бледность кожных покровов, развивающаяся гиповолемия про­является изменением показателей гемодинамики - гипотонией и тахикардией, уменьшением наполнения пульса.

К внешним признакам кровотечения из верхних отделов пищеваритльного тракта относятся: кровавая рвота (haematomesis) или рвота типа «кофейной гущи» и «дегтеоб­разный» (жидкий, черный) стул (melaena); при кровотечении из нижних отделов (левая половина толстой кишки) – примесь крови к каловым массам или «кровавый стул».

Кровавая рвота (haematemesis) может быть однократной, обильной, незначительной, многократной, свежей алой кровью, с примесью сгустков или без них, типа кофейной гущи. Кро­вавая рвота типа кофейной гущи, как правило, свидетельствует о кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта. Почти у половины больных кровавая рвота не является первым признаком кровотечения и может вообще отсутствовать. Повтор­ная кровавая рвота чаще наблюдается при кровотечениях сред­ней тяжести и тяжелых. Быстрота появления кровавой рвоты зависит от интенсивности и массивности кровотечения, степени наполнения желудка пищевыми массами, индивидуальных осо­бенностей организма. При умеренном желудочном кровотечении кровавой рвоты может не быть. Изливающаяся кровь успевает попасть в кишечник. Однако при профузном кровотечении дуоденальной локализации не исключаются забрасывание крови в желудок и появление кровавой рвоты.

Дегтеобразный стул (melaena) редко совпадает с началом желудочно-кишечного кровотечения и порой может быть первым его проявлением. Характер мелены зависит от интенсивности кровотечения, локализации его источника. При остро возникшем профузном кровотечении кровь, раздражая кишечник и усиливая его перистальтику, быстро достигает ампу­лы прямой кишки, вызывая часто развивающийся при коллапсе непроизвольный акт дефекации непосредственно кровью или калом с примесью крови.

Наличие в кале алой неизмененной крови свидетельствует о том, что источник кровотечения локализуется в дистальном отделе толстой кишки.

Острое желудочно-кишечное кровотечение быстро сказывается на общем состоянии больных. Более чувствительны к кровопотере больные преклонного возраста, физически ослабленные, с сопут­ствующими заболеваниями.

Небольшие кровотечения проявляются головокружением, кратковременной общей слабостью, дегтеобразным стулом. При более массивных острых кровотечениях отмечаются резкая сла­бость, головокружение, холодный пот, цианоз губ, акроцианоз, выраженная бледность кожных покровов. Может быстро раз­виться геморрагический коллапс с потерей или нарушением сознания. В результате острой анемии могут возникать тяже­лые нарушения зрения (мелькание «мушек» перед глазами), слуха и психические расстройства вследствие прогрессирующей гипоксии мозга. Могут быть боли в области сердца, об­условленные гипоксией миокарда.

Клиническое определение степени тяжести ОЖКК:

I степень кровотечения - легкая. Жалобы - умеренная общая слабость, головокружение при резких движениях, тошнота, возможна рвота «типа кофейной гущи» (или она может отсутствовать), дегтеобразный стул 1-2 раза в небольшом объеме. Общее состояние больного относительно удовлетворительное, сознание сохранено. Легкая бледность кожных покро­вов, частота пульса — до 90-100 уд/мин, АД — в норме или сни­жено до 100 мм рт. ст..

II степень - кровотечение средней тяжести. Жалобы - выраженная общая слабость, головокружение в покое, нарушение зрения, шум в голове, кратковременная потеря соз­нания (возможна повторная), тошноты, повторные рвоты содержимым «типа кофейной гущи», а иногда и кровавая рвота, повторные дефека­ции черным жидким калом. Отмечаются некоторая заторможеннось больного, выра­женная бледность кожных покровов, пульс учащен до 100-110 уд/мин, слабого наполнения, АД снижено до 90-80 мм рт. ст..

III степень - тяжелое кровотечение. Контакт с больным может быть затруднен в свя­зи с его заторможенностью и даже спутанностью сознания, у него рез­кая слабость, гиподинамия, выраженное головокружение в покое, нару­шение зрения, повторные обморочные состояния, повторяющаяся крова­вая рвота, частый жидкий черный стул значительными объемами, жажда. Общее состояние тяжелое, выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, акроцианоз, холодный пот. Пульс -120-130 уд/мин, слабого наполнения, АД — ниже 70 мм рт. ст.

При профузном кровотечении: контакт с больным практически невозможен, непрерывно – кровавая рвота и мелена большими объемами, крайне тяжелое состояние, адинамия, резкая бледность кожных покровов и слизистых, пульс -130-140 уд/мин, нитевидный или не пальпируется, АД — ниже 50 мм рт. ст. или не определяется – клиника геморрагического шока. При отсутствии лечения больной может погибнуть в течение часа.

Особенности клинических проявлений синдрома ОЖКК при различных заболеваниях.

Приступая к клиническому обследованию больного с синдромом ОЖКК при опросе каждого больного необходимо выявить наличие или отсутствие, прежде всего, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, других заболеваний органов ПТ, печени, органов сердеч­но-сосудистой и дыхательной систем, системы крови; выяснить, не при­нимал ли больной накануне лекарственные препараты, способные выз­вать кровотечение в просвет ПТ (аспирин, антикоагулянты, кортикостероиды); не было ли других факторов, предрасполагающих к кровотечению (прием алкоголя, грубой и острой пищи, стрессовые ситуации, физическое напряжение и др.).