5. Лечение больных с синдромом желудочно-кишечного кровотечения

5.1. Оказание первой врачебной неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Догоспитальная неотложная помощь при желу­дочно-кишечных кровотечениях заключается в создании боль­ному абсолютного покоя в горизонтальном положении, исклю­чении приема пищи и жидкости через рот. С целью гемо­стаза могут применяться холод на эпигастральную область, внутривенно 100-200 мл 1 % раствора хлорида кальция (при имеющейся возможности в условиях реанимобиля) и внутри­мышечно 5 мл 1 % раствора викасола.

При глубоких нарушениях гемодинамики показаны наложе­ние жгутов на конечности после их подъема, сердечно-сосу­дистые средства и при возможости - переливание плазмозаменителей и крови.

Необходима быстрая целенаправленная госпитализация больных специализированными бригадами «Скорой помощи» в хирургический стационар, имеющий круглосуточную бригаду хирургов, реаниматоров, лаборантов и возможность круглосу­точного экстренного рентгенологического и эндоскопического исследования.

5.2 Лечение в хирургическом стационаре.

Выбор лечебной тактики.

В клинике принята индивидуальная активно-выжидательная тактика при синдроме ОЖКК.

Активная хирургическая тактика – срочная операция сразу после госпитализации больного по жизненным показаниям, когда он с приемного отделения подается в операционную, применяется: 1) при профузном кровотечении любой этиологии (повторная массивная кровавая рвота, неоднократная обильная мелена, ишемическая энцефалопатия, быстрое снижение АД, вплоть до коллапса – клиника геморрагического шока); 2) при сочетании кровотечения из язвы или опухоли желудка, двенадцатиперстной кишки или кишечника с перфорацией язвы или опухоли.

В большинстве случаев характер желудочно-кишечного кровотечения позволяет применить выжидательную тактику - начать лечение с консервативных мероприятий, направленных на остановку кровотечения и включающих общую и местную гемостатическую терапию и стабилизацию гемодинамики с одновременным уточнением диагноза.

Консервативная терапия.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

1. строгий постельный режим;

1. голод с переходом на диету Мейленграхта (пюреобразная ох­лажденная пища);

2. холод на эпигастрий (возможно применение внутрижелудочной гипотермии открытым или закрытым способом по Wangesteen);

3. применение гемостатической терапии в виде:

а) внутривенных инфузий I % раствора хлористого кальция 200,0 мл, 5 % раствора аминокапроновой кислоты (АКК) 100,0-200,0 мл, фибриногена 1-2 г, аскорбиновой кислоты 2,0-4,0 мл – все дважды в сутки;

б) внутримышечных инъекций I % раствора викасола по 2,0 мл, этамзилата или дицинона по 1,0 мл - 3 раза в день;

в) местного применения гемостатических препаратов – прием внутрь охлажденных растворов 5% АКК, гемофобина, тромбина (возможно их сочетание - смесь по 30,0 мл каждые 30-60 мин).

5) использование антацидных препаратов, ингибиторов протеолитических ферментов и других методов противоязвенного лечения.

В послед­ние годы местный гемостаз успешно применяют во время ургентного эндоскопического исследования «на высоте» кровотечения орошением источника кровотечения гемостатическими растворами (АКК, тромбин, гемофобин), пленкообразующими препаратами (натрия альгинат, оксицеллозоль, лифузоль), диатермокоагуляцией, криоэлектрокоагуляцией или фотокоагуляцией лазером кровоточащего участка. клипирование сосудов на протяжении.

Цирроз печени с ОЖКК

В состав консерва­тивной терапии больных с кровотечением из флебэктазий пищевода и желудка на почве портальной гипертензии (чаще всего это цирроз печени) входит внутривенное капельное введение 20 ЕД питуитрина, растворенного в 200 мл 5% раствора глюкозы, в течение 20 мин, в последующем внутримышечно вводят 10 ЕД питу­итрина через каждые 3 ч.

Для лечения печеночной недостаточности больным вводят внутривенно концентрированные растворы глюкозы с витами­нами и гепатопротекторы – эссенциале, гептрал, гепабене, сирепар, глутаминовую и липоевую кислоты и др.

Наиболее эффективно для местного гемостаза использованье зонда Блекмора. Перед введением зонд-абтуратор смачивают в 2% растворе новокаина, баллоны сворачи­вают вокруг зонда и проводят в желудок. Затем в дистальный баллон вводят 100 мл воздуха и зонд подтягивают кверху, что приводит к обтурации кардии. После этого в пищеводный баллон вводят около 200 мл воздуха. В таком по­ложении зонд оставляют на 1-2 суток. Через просвет зонда осуществляют динамический контроль за характером желудоч­ного содержимого и кормление 3-5 раз в сутки по 150-200 мл жидкой пищи, богатой витаминами, углеводами, белками. На время нахождения зонда в пищеводе больному назначают нарко­тические и антигистаминные средства. Каждые 6-8 ч воздух из пищеводного баллона выпускается с целью профилактики возможного возникновения трофических нарушений стенки пищевода. Перед извлечением зонда из баллонов удаляют воздух, боль­ному дают выпить ложку вазелинового масла.

При геморрагических диатезах консервативное лечение направлено на компенсацию недостающих у боль­ного компонентов свертывающей системы крови.

При гемо­филии А, для которой характерен дефицит антигемофиличес­кого глобулина, показано переливание свежезаготовленных плазмы, антигемофильной плазмы и введение антигемофильного глобулина, так как нестойкий антигемофилический глобулин при хранении разрушается в течение нескольких часов. При гемофилии В и С применяют сухую и нативную плазму, так как факторы X и XІ, об­условливающие возникновение этих форм гемофилии, сохра­няются длительно. Обычные гемостатики (викасол, витамин С, хлорид кальция и др.) малоэффективны.

При болезни Верльгофа наиболее эффективной мерой в случае желу­дочно-кишечного кровотечения является переливание свежезаготовленной нативной плазмы и тромбоцитной массы. Показаны и другие гемостатические препараты

При наличии ангиографической службы возможно применение мето­да эндоваокулярной терапии - пломбировка кровоточащего сосуда.

Возможны три варианта при применении выждидательной тактики.

1. Получен положительный эффект от проводимой гемостатической терапии – появление клинических признаков остановившегося кровотечения (исчезновение у больного чувства страха, более спокойное поведение, прекращение тошноты и рвоты, мелены, нормализация показателей гемодинамики). В таких случаях продолжается консервативная терапия гемостатическая, антианемическая, противоязвенная (при язвенной болезни) или противовоспалительная (при НЯК, дивертикулите) с последующим решением о дальнейшей лечебной тактике – либо применение «раннего» (на 10-14 сутки от момента начала кровотечения) планового оперативного вмешательства при наличии у больного показаний к нему (длительное течение ЯБ с частыми рецидивами, т.е. неэффективность консервативной терапии ЯБ, повторные ОЖКК в анамнезе, обнаруженные при обследовании язвенный стеноз, малигнизация язвы; неэффективность консервативной терапии НЯК, осложненные формы дивертикулеза,; доброкачественные и злокачественные опухоли ПТ и др.), либо при стойком гемостазе и отсутствии показаний к операции - перевод в терапевтический стационар для окончания курса противоязвенной или другой специфической терапии.

2. Отсутствие положительного эффекта от проводимой гемостатической терапии – у больного остаются клинические признаки продолжающегося язвенного кровотечения (нарастание общей слабости, заторможенности, гиподинамии, гипотонии и тахикардии, продолжающиеся тошнота и рвота, мелена). В таких случаях показана экстренная (но уже отстроченная) операция по жизненным показаниям «на высоте кровотечения».

3. Достигнута временная остановка кровотечения с последующим его рецидивом при любом временном промежутке (от нескольких часов после остановки до момента выписки из стационара). В таких случаях также показана экстренная операция по жизненным показаниям «на высоте кровотечения».

При I степени кровопотери (ДЦК до 1000 мл) ограничиваются указанным выше объемом гемостатической консервативной терапии.

При ІІ и ІІІ степенях кровопотери (при ДЦК больше 1000 мл) гемостатическую терапию обязательно дополняют заместительной терапией, включающей гемотрансфузию (эритроцитарная масса) и инфуэию кровезамещающих растворов.

В последние годы предпочтительно производить переливание не цельной консервированной кро­ви, а эритроцитарной массы (оптимально – отмытых эритроциов) ранних сроков хранения (до 5-7 суток) в количестве, соответст­вующем половине объема кровопотери, восполняя вторую половину по­терянной крови плазмозамещающими препаратами - нативной и сухой плазмой, альбумином, протеином, реополиглюкином, желатинолем, полиглюкином, препаратами 6% гидроксиэтилкрахмала – «Рефортаном» и «Стабизолом», другими современными плазмозамещающими препаратами..

При массивных кровотечениях (ДЦК 30% и более) для борьбы с выраженной гиповолемией инфузионную терапию необходимо начинать с инфузии реополиглюкина или полиглюкина - препаратов, быстро восста­навливающих ОЦК, и, наряду с применением гемостатических средств и гемотрансфузии, восполнять белковые потери (переливание плазмы, альбумина, протеина и др.).

На высоте кровотечения показан голод. Естественные отправления должны осуществляться в постели с контролем за характером стула, для ликвидации токси­ческого действия разлагающейся в кишечнике крови назначают очисти­тельные клизмы.

При остановившемся кровотечении режим и питание боль­ных должны быть максимально щадящими. Постельный режим следует соблюдать не менее 10—12 дней. Для ликвидации токси­ческого действия разлагающейся в кишечнике крови необходимо производить очистительные клизмы 1 раз в сутки с целью удаления из ки­шечника крови и продуктов ее распада.

Питание должно быть полноценным, калорийным и легко­усвояемым по диете Мейленграхта. Прием пищи должен про­изводиться каждые 2—3 ч по 100—150 мл с суточной кало­рийностью не менее 1000—1200 ккал. Пища в желудке нейтрализует активный желудочный сок, что снижает его не­благоприятное воздействие на источник кровотечения, уменьшает голодную перистальтику, чем способствует образованию тромба в сосуде и стимулирует процессы регенерации.

Комплексная консервативная терапия эффективна в 90-92% случа­ев. В 6-10% наблюдений кровотечение, несмотря на комплексную кон­сервативную терапию, не останавливается - продолжается манифестация кровотечения (тошнота и кровавая рвота, мелена, показатели гемодинамики не стабильны, ухудшаются показатели гемоглобина, эрит­роцитов, вязкости и относительной плотности крови) - необходимо решать вопрос о срочном оперативном вмешательстве «на высоте кровотечения».