5. Лечение больного с пг.

5.1. Выбор лечебной тактики:

Лечение больных с ПГ должно включать решение следующих задач:

1) устранение угрожающих жизни осложнений;

2) снижение портального давления;

3) проведение коррекции нарушения функций органов портальной системы:

- печеночной недостаточности;

- иммунореактивности;

- коллатерального кровотока.

5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.

Диетотерапия.

При острой печеночной энцефалопатии необходимо снижение количества белка до 20-30 г в сутки с постепенным увеличением количества и преобладанием белков растительного происхождения. При хронической энцефалопатии количество белка в пище - до 60 г в сутки.

Медикаментозная редукция портального кровотока заключается в применении лекарственных препаратов, оказывающих влияние на приток крови в портальную систему. Наиболее распространены следующие группы препаратов:

а) гормоны (снижают артериальный кровоток в органах); - питуитрин вводят внутривенно капельно в дозе 20 ЕД на 200 мл 5-10 % раствора глюкозы в течение 50 мин, через 30-40 мин дополнительно 10 ЕД препарата на 20 мл глюкозы, 1 раз в сутки. Действие питуитрина основано на сужении артериол органов брюшной полости, что вызывает снижение печеночного кровотока и уменьшение портального давления на 40-60%;

- вазопрессин (терлипрессин, реместип - синтетический аналог вазопрессина) вводят внутривенно 20 МЕ препарата в 100 мл 5 % раствора глюкозы в течение 10 мин;

- соматостатин вводят в дозе 25-50 мкг/ч в 5 % растворе глюкозы 1раз в сутки, в течение 2-5 сут. Соматостатин влияет на гладкие мышцы мезентериальных сосудов и повышает сопротивляемость в артериолах внутренних органов, тем самым уменьшая портальный кровоток. При артериальной гипертензии препарат назначать не рекомендуется. Синтетический аналог соматостатина - октреотид, сандостатин;

б) нитраты (нитроглицерин, нитропруссид, изосорбид). Нитраты являются венозными и артериальными вазодилятаторами. Они снижают общее периферическое сопротивление, приводя к депонированию крови в периферических сосудах и уменьшению протока крови в портальную систему.

Нитроглицерин вводится внутривенно по 40-400 мкг/мин. Может назначаться и под язык по 0,6 мг каждые 30мин. Снижает портальное давление на 30%. Применяется самостоятельно и в сочетании с питуитрином. При комбинации нитроглицерина с вазопрессином можно добиться значительного снижения портального давления.

Для уменьшения явлений портальной гипертензии можно назначать также изосорбида динитрат ( кардикет, нитросорбид ), изосорбида мононитрат (мономак, оликард );

г) для уменьшения явлений портальной гипертензии назначаются бета-адреноблокаторы (пропранолол, анаприлин, обзидан) по 20-40 мг в сутки в течение длительного времени (месяцев, лет). При приеме бета-адреноблокаторов ЧСС должна снизиться на 25% от исходного уровня. Эти препараты способны снижать портальное давление примерно на 40%. Эффект достигается за счет снижения сердечного выброса и уменьшения ЧСС;

д) мочегонная терапия. Назначается спиронолактон (верошпирон) 200-400мг в сутки в сочетании с фуросемидом (лазиксом ) - 40-240 мг в сутки на фоне бессолевой диеты. На фоне диуретиков рекомендовано дополнительное в/в введение гемодеза, полиглюкина;

е) уменьшение гипераммониемии:

- лактулоза (дюфалак, нормазе) в виде сиропа принимают по 30 мг 3-5 раз в день после еды до появления послабляющего эффекта. Препарат создает в толстой кишке кислую среду, связывает и уменьшает образование в кишечнике аммиака и ароматических аминокислот с церебротоксическим действием. При наличии запора целесообразно очистительные клизмы с раствором магния сульфата;

- усиление обезвреживания аммиака в печени - орнитин-аспартат (20-40 г в сутки внутривенно или 9-18 г перорально) и орнитина-кетоглутарат;

- связывание аммиака в крови - бензоат натрия (10 г/сут);

ж) антибактериальная терапия. Необходимо помнить, что у всех пациентов с циррозом печени и кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка существует высокая вероятность развития бактериальных инфекций. Профилактическое назначение антибиотиков может снизить этот риск. До идентификации возбудителя можно вводить цефотаксим (клафоран, цефотаксим) в/в 1,0 г 3р/сут;

з) уменьшение тормозных процессов в центральной нервной системе - антагонист бензодиазепиновых рецепторов - флумазенил в одноразовой дозе 0,4-1 мг внутривенно.

Коррекция печеночной недостаточности является наиболее сложным вопросом в оказании помощи больным с ПГ. При острой печеночной недостаточности необходимо проведение интенсивной инфузионной терапии с применением 10 % раствора глюкозы с инсулином, витаминов (В₁ В₆, С, В₁₂, ретинола, липоевой кислоты и др.), гепатопротекторов (сирепара, эссенциале), белковых препаратов, препаратов для улучшения реологических свойств крови, антиоксидантов. В случаях снижения иммунологических показателей необходимо применение иммуностимуляторов (тималина, тимогена, иммунала).

При аутоиммунных процессах: хронический активный гепатит (аутоиммунный, обусловленный HBV, лекарственный, криптогенный), первичный билиарный цирроз, криптогенный цирроз печени - показано применение иммунодепресантов (преднизолона, азатиоприна). Преднизолон назначают по 30 мг в сутки. При достижении эффекта дозу снижают до 5, 10, 15 мг. Преднизолон в дозе 10-20 мг сочетают с 50-100 мг азатиоприна с переходом на поддерживающие дозы: преднизолона 5-10 мг, азатиоприна 25-50 мг.

Для лечения больных с хроническим гепатитом и наличием аутоантител и вирусных маркеров применяют кортикостероиды, при наличии вирусной инфекции - противовирусные препараты (интерферон).

Важным в лечении больных циррозом печени является профилактика фиброза. В целях снижения синтеза коллагена применяют колхицин (1 мг в сутки, 5 раз в неделю).

Лечение печеночной энцефалопатии должно объединять следующие аспекты: устранение факторов риска, медикаментозную терапию, диетотерапию. Устранение факторов риска включает в себя остановку острого кровотечения, коррекцию анемии, нормализацию электролитного баланса, очищение кишечника.