Футлярно-проводниковые паравертебральные блокады

Паравертебральную новокаинизацию предложил Lawen в 1911 году с це­лью произвести сразу перерыв всех спинальных нервов (передние, задние и ком-муникантные ветви). При этом исчезает чувствительность грудной и брюшной стенок, спины и поясничной области, внутренних органов брюшной полости; брюшная стенка рас­слабляется.

Паравертебральное пространство имеет клиновидную форму. Оно ограни­чено головками и шейками близлежащих ребер и поперечной межреберной связ­кой. Медиально это пространство через межпозвонковые отверстия сообщается с экстрадуральным пространством. В стороны оно суживается и заканчивается в межреберных промежутках. В паравертебральных пространствах проходят спинномозговые нервы, первичные ветви от нисходящей части аорты и венозные со­суды. От спинномозговых нервов непосредственно у межпозвонковых отверстий отходят ветви, которые направляются к симпатическим узлам, заключающим в себе пути проведения болевой чувствительности от органов грудной и брюшной полостей. Таким образом, раствор анестетика,

10

введенный вблизи межпозвонковых отверстий, обеспечивает широкий блокирующий эффект, вызывая соматическое и висцеральное обезболивание. В настоящее время метод паравертебрального вве­дения анестетика для обезболивания хирургических операций почти не применя­ется, но он достаточно широко применяется для лечения болевых синдромов раз­личного генеза, то есть как блокада.

Паравертебральная блокада - понятие собирательное. Данный термин ука­зывает лишь на то, что блокада производится в непосредственной близости от по­звоночника. Паравертебральная блокада может быть внутрикожной, подкожной, мышечной, периневральной и корешковой. По принципу селективного воздейст­вия на соматические или вегетативные элементы она может быть соматической или симпатической. В хирургии и травматологии почти не применяются внутрикожные и подкожные блокады.

Рекомендации по широкому использованию футлярно-проводниковых блокад в клинической практики обуславливаются следующими факторами:

• незначительной нагрузкой на весь организм,

• дифференциальным блоком,

• предпосылками для длительных процессов обезболивания,

11

что снижает необходимость применения наркотических средств,

• уменьшением в четыре раза тромбоэмболических осложнений в связи с ранней активацией больных и противоотечным действием,

• удобным применением в любых условиях,

• возможностью лечения хронических болевых синдромов,

• дешевизной и экономической целесообразностью.

Действие паравертебральных блокад

Реакция организма на паравертебральную блокаду зависит от уровня вве­дения анестетика. Введение анестетика в верхних отделах (от Th1 до Th4) приво­дит к вовлечению в зону блокады элементов периферической и соматической сис­тем, регулирующих функцию сердечно-легочного комплекса. Более низкое введе­ние анестетика (от Th6 до Th12) вовлекает в зону блокады элементы, иннервирующие поясничный отдел диафрагмы, большую часть грудной и брюшной стен­ки и формирующие симпатические сплетения верхнего этажа брюшной полости.

Анализ морфологических изменений в легких позволяет утверждать, что в течение первых 2-х суток после ПВБ отмечается интенсификация микроциркуля­ции в легких, связанная с системной реакцией гемодинамики (увеличение ударно­го объема сердца, уменьшение общего периферического сопротивления). Этим

12

эффектом объясняется противоотечное и противовоспалительное действие блока­ды, так как на фоне увеличения объема функционирующего сосудистого русла, внеклеточная жидкость мобилизуется для увеличения объема циркулирующей крови, при этом межклеточные клетчаточные пространства "подсушиваются".

Сосудистые реакции в почках обусловлены рефлекторными влияниями и гуморальными изменениями и проявляются, в основном, полнокровием почечной ткани. На 2-е сутки после ПВБ полнокровие в почках заметно меньше, чем в пер­вые сутки после блокады. Применение блокады чревных нервов в клинике сопро­вождается увеличением клубочковой фильтрации и диуреза, что связывается с ускорением почечного кровотока, вазодилятацией гломерул и снижением канальцевой реабсорбции воды.

После ПВБ из депо освобождается депонированная кровь, чтобы заполнить увеличенный объем сосудистого русла. Поскольку одним из депо является селе­зенка, то ее синусы подвергаются опустошению, что проявляется уменьшением числа эритроцитов в крови воротной вены через 2 часа после ПВБ и, на что ука­зывают данные гистологического исследования селезенки.

ПВБ приводит к изменениям регионарной гемодинамики и в поджелудоч­ной железе. Эти изменения заключаются в ускорении кровотока и повышении давления в обменном микрососудистом русле. На этом фоне внешнесекреторная активность поджелудочной железы подавляется.

13

В тощей кишке после ПВБ возникают изменения, характеризующиеся улучшением процесса микроциркуляции в стенке кишки, увеличением перисталь­тической активности и уменьшением секреторной активности. Эти изменения вы­ражены через 3 часа.

Описанные выше изменения в органах и тканях объясняются нервно-рефлекторным влиянием блокады и изменяющимся гормональным фоном. Ис­пользование паравертебральных, футлярно-проводниковых блокад как метода не­специфической и патогенетической терапии позволяет наряду с угнетением боле­вого синдрома, хоть и кратковременно, провести стимуляцию и восстановление условий микроциркуляции органов и систем, лежащих в области действия блока­ды.