Варианты эстроген-прогестероновых взаимоотношений

1. Функция яичников не изменена.

2. Снижение эстрогенной активности. Часто этот вариант сочетается со снижением активности гормона жёлтого тела (истинная гипофункция яичников).

3. Повышенное содержание эстрогенов или неизменённое содержание эстрогенов при сниженной активности гормона жёлтого тела (абсолютная или относительная гиперэстрогенемия).

4. Отсутствие «жёлтого» тела (ановуляция, отсутствие овуляции в менструальном цикле).

Эти четыре варианта расположены в последовательности от менее опасных (в плане частоты осложнений от физиотерапии) к более опасным. Так, при первом варианте можно назначать практически любые физические факторы, при втором ошибок и осложнений, как правило, не бывает, а при третьем и, особенно, четвёртом вариантах назначение физиотерапии несёт в себе очень большую ответственность, так как недооценка роли гормонального фона может привести к тяжёлым последствиям.

Классификация физических факторов по влиянию на гормональный фон женщины

1. Физические факторы, повышающие эстрогенную насыщенность организма с продолжительным последействием: грязелечение всех видов; пелоидоподобные вещества (озокерит, парафин, глина, нафталанская нефть и др.); нагретый песок; минеральные воды для бальнеотерапии (сероводородные, содержащие мышьяк, углекислые, азотные кремнистые термы, хлоридные натриевые высокой минерализации); скипидарные ванны; горный климат; методы аппаратной физиотерапии: ультразвук (особенно в импульсном режиме); индуктотермия; м.п. УВЧ, ТНЧ-терапия, ИК, лазеротерапия, тепловые дозы СМВ и ДМВ, электрофорез меди, интервальные гипоксические тренировки, «сухие» углекислые ванны, вибрационный массаж; классический ручной массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Перед назначением женщине вышеперечисленных физических факторов первой группы необходимо всегда ответить на вопрос – оправданно ли это патогенетически, учтён ли исходный гормональный фон?

5. Физические факторы, снижающие эстрогенную насыщенность организма с продолжительным последействием. Эта группа, к сожалению, малочисленна и включает: радоновые воды, йодобромные воды и электрофорез йода (его назначение обосновано и целесообразно как в репродуктивном возрасте, так и у подростков и женщин в периоде менопаузы).

6. Физические факторы, стимулирующие функциональную активность жёлтого тела. Это низкоинтенсивное лазерное излучение, интерференционные токи, электрофорез цинка. Последний, наряду с противовоспалительным эффектом, стимулирует функцию гормона жёлтого тела прогестерона (на фоне достаточной эстрогенной насыщенности организма), повышает уровень андрогенов.

7. Физические факторы, практически не изменяющие гормональную функцию яичников или влияющие на неё с непродолжительным последействием. В данную группу включены все лечебные физические факторы, не вошедшие в три предыдущие группы.

Тактика физиотерапии

Выбор дня менструального цикла (сроки начала физиотерапии). При отсутствии неотложных показаний оптимальный срок начала курса физиотерапии гинекологических заболеваний – 5-7 день менструального цикла, т.е. практически сразу по окончании менструации. При аменорее с циклическими предменструальными ощущениями последние нужно считать таким же важным ориентиром, как менструация.

Если первая физиотерапевтическая процедура совпадает с предовуляторным периодом и овуляцией, значительно повышается вероятность патологической очаговой реакции. Нецелесообразно начинать физиотерапию и в середине второй фазы менструального цикла, так как в этом случае не исключено прерывание беременности малого срока или задержка менструации, отрицательно влияющая на психоэмоциональное состояние больной.

Физиотерапия в дни менструации. Возможно увеличение менструальной кровопотери. Отменять физиотерапевтические процедуры в эти дни не следует, достаточно снизить дозу энергии физического фактора, после чего менструация нормализуется, а указанные функциональные нарушения исчезают или значительно ослабевают.

Максимально раннее начало физиотерапии. Имеет принципиальное значение в клинике оперативной гинекологии после любых хирургических вмешательств, независимо от объёма и доступа.

Суточный ритм лечения. Соблюдение суточной (24-часовой) периодичности выполнения процедур способствует восстановлению циркадианного ритма колебаний основных физиологических функций организма, нарушенных заболеванием.

Понятие последействия. Это отрезок времени после прекращения воздействия физическим фактором, в течение которого продолжаются и постепенно «затухают» вызванные им физиологические изменения в организме. Отдалённые результаты, полученные по истечении периода последействия, как правило, лучше непосредственных, поэтому оценку эффективности физиотерапии правильнее проводить с учётом периода последействия. Перерыв между курсами планового физиотерапевтического лечения не должен быть меньше периода последействия, так как в данный отрезок времени возрастает вероятность неблагоприятных ответных реакций организма.

Средняя продолжительность периода последействия - лечебные грязи (6 мес.), озокерит (4 мес.), бальнеотерапия сероводородными водами (6 мес.), другие бальнеофакторы – 4 мес., ультразвук (в том числе в импульсном режиме) – 3 мес., другие методы аппаратной физиотерапии – 2 мес. Клинические особенности периода последействия физиотерапии в гинекологии – нежелательность плановой физиотерапии; необходимость контрацепции (предпочтение отдаётся презервативу).

Учёт ответных реакций. Клинические ответные реакции организма наиболее часто проявляются в динамике первых 7-10 процедур, поэтому важны поиски возможностей определения характера ответной реакции организма гораздо раньше, желательно ещё в доклинической стадии. Имеет значение всё, даже негативные последствия от физиотерапии. В этом случае они могут быть ценным дополнительным дифференциально-диагностическим признаком.

Так, при хроническом воспалении тазовых органов в период стойкой ремиссии отсутствие болеутоления от воздействий физическим фактором, обычно оказывающим анальгезирующий эффект, чаще всего свидетельствует о нераспознанных малых формах генитального эндометриоза или варикозном расширении вен малого таза, а продолжение аномального (дисфункционального) маточного кровотечения после электростимуляции шейки матки характерно для гиперпластических процессов в этом органе. Указанные симптомы – результат провоцирующего влияния физиотерапии.

Предпочтительность монофакторных воздействий. Если в сочетании (одновременно) или в комбинации (последовательно) используют несколько физических средств, то при неадекватной ответной реакции организма выявить причинно-следственные взаимосвязи значительно сложнее. Поэтому физиотерапевты – гинекологи предпочитают использовать один физический фактор, который наиболее обоснован в конкретной клинической ситуации.

Интенсификация лечения. Включает в себя 3 взаимосвязанных компонента: «плотность» нагрузки в виде многократности (2-4 раза в день) воздействий лечебным фактором; ежедневный клинический и неоднократный функциональный контроль ответных реакций организма для оперативной оценки их адекватности состоянию женщины и её репродуктивной системы; обоснованную характером ответных реакций организма пациентки современную коррекцию проводимых воздействий.

Восстановительная физиотерапия после эндоскопических операций. При общности принципиальных подходов тактика восстановительной физиотерапии несколько отличается от проводимой после чревосечения.

Во-первых, вследствие практического отсутствия риска инфицирования и неправильного заживления незначительной по размерам кожной раны, можно отказаться от воздействий непосредственно на послеоперационную рану и широко использовать внутриполостные (вагинальные и ректальные) проводники энергии.

Кроме того, удовлетворительное состояние женщин после хирургической лапароскопии позволяет интенсифицировать физиотерапию путём увеличения количества ежедневных процедур до 2-х и даже 3-х для достижения желаемого клинического эффекта за очень короткий срок пребывания больной в стационаре.

И, наконец, при подобных операциях уменьшены сроки пребывания больных в стационаре и, зачастую, отсутствует необходимость в санаторно-курортной реабилитации.

Систематическая контрацепция. Эта мера необходима при применении физиотерапии, а также в период последействия физических факторов (лучше – с использованием презерватива). Это связано с повышенным риском возникновения внематочной беременности и возможным неблагоприятным влиянием физических факторов на эмбриогенез. Важно подчеркнуть, что применение внутриматочных контрацептивов, включая медьсодержащие, не препятствует проведению любых видов физиотерапии, в том числе и внутриполостных.

Возрастные особенности проведения физиотерапии. У детей и подростков преобладающими являются внеполостные воздействия, которые осуществляют в митигированном варианте с постепенным повышением их нагрузочности только при адекватных ответных реакциях организма.

В репродуктивном возрасте наиболее целесообразны внутриполостные процедуры, проводимые в интенсивном режиме. Обязательно учитывается гормональный фон женщины и наличие доброкачественных ассоциированных опухолей половой системы.

В перименопаузальном периоде предпочтительнее воздействия не на область малого таза, а на центральные регулирующие механизмы.