Осложнения
туберкулеза
Е. И. СКАЧКОВА
ассистент кафедры фтизиопульмонологии, кандидат медицинских наук
Спонтанный пневмоторакс:
является самостоятельным заболеванием органов дыхания или осложнением его и характеризуется внезапным (самопроизвольным) разрывом висцеральной плевры (при целостности грудной клетки) и вхождением воздуха в плевральную полость
различают первичный (идиопатический) и вторичный (симптоматический) СП
по патогенезу определяют закрытый (ЗСП), открытый (ОСП) и вентильный (ВСП) – СП
Спонтанный пневмоторакс:
необходимо предполагать у больных с внезапной болью в груди чаще справа или реже слева в сочетании с дыхательным дискомфортом, приступообразным сухим кашлем, затрудненностью дыхания, а в ряде случаев резким нарастанием одышки, подкожной эмфиземы с рентгенологическим синдромом тотального или субтотального просветления легкого
Признаки, подтверждающие диагноз СП:
предшествующие однократный кашлевой толчок, физическое напряжение, натуживание
предшествующие бронхолегочные заболевания (туберкулез, НЗЛ, пневмосклероз, эмфизема, воздушная киста или поликистоз, одиночная эмфизематозная булла или множественные эмфизематозные буллы, спаечная болезнь легкого)
факторы риска по заболеваниям органов дыхания (врожденная недостаточность эластических структур легких – отсутствие или недостаточность ферментативных систем -- -антитрипсин, а также
первичная или вторичная иммунологическая недостаточность – недостаточность нейтрофилов – выделяющих эластазу; недостаточность альвеолярных макрофагов – выделяющих протеазу)
изменения на обзорной рентгенограмме в виде 2-х основных признаков: соответственно местоположению воздуха на рентгенограмме определяется значительное просветление, на фоне которого нет изображения легочного рисунка; кнутри от просветления
– контур спавшегося легкого, вспомогательное значение имеют смещение диафрагмы и органов средостения, быстрые и глубокие 
сокращения сердца
Рентгенологические отличия
|
|
|
|
: |
|
различных типов СП |
|||
Признаки |
|
|
Типы СП |
|
|
ЗСП |
ОСП |
ВСП |
|
|
|
|||
1. степень спаде- |
|
Небольшая до |
Большая от 25 до |
Тотальное спадение к |
ния легкого |
|
25% |
80% |
корню легкого от 80 до |
|
|
|
|
100% |
2. Воздушный |
|
небольшой |
большой |
Очень большой, с увели- |
пузырь в плев- |
|
|
|
чением объема поражен- |
ральной полости. |
|
|
|
ной половины грудной |
|
|
|
|
клетки. |
3. Дыхательные |
|
Увеличиваются |
На вдохе и выдо- |
На вдохе и выдохе объем |
движения спав- |
|
на вдохе и |
хе объем легкого |
легкого не изменяется. |
шегося легкого |
|
уменьшаются на |
не изменяется |
|
|
|
выдохе |
|
|
4. Дыхательные |
|
Незначительные |
Резкое смещение |
Средостение оттеснено в |
смещения средо- |
|
смещения на |
на вдохе в здоро- |
здоровую сторону, но на |
стения |
|
вдохе в сторону |
вую сторону, на |
вдохе резко смещается в |
|
|
СП, на выдохе – |
выдохе – в ис- |
сторону СП, а на выдохе |
|
|
в противопо- |
ходное положе- |
– в противоположную. |
|
|
ложную |
ние |
Часто медиастинальная |
|
|
|
|
грыжа. |
5. Состояние |
|
обычное |
обычное |
Ребра раздвинуты, меж- |
грудной стенки |
|
|
|
реберья расширены |
6. Дыхательные |
|
обычные |
обычные |
Диафрагма оттеснена |
движения диа- |
|
|
|
книзу, движения умень- |
фрагмы на сторо- |
|
|
|
шены, часто парадок- |
не СП |
|
|
|
сальные: на вдохе – квер- |
|
|
|
|
ху, на выдохе – книзу. |
Низкая степень риска (ЗСП):
впервые возникший ЗСП (однократное вхождение воздуха в плевральную полость)
частичное поджатие легкого, проецируемое на рентгенограмме (частичный СП – объем легкого уменьшен до 25%)
отсутствие выраженных воспалительных, полостных и
склеротических изменений в легких 
Средняя группа риска (ОСП):
образование ОСП (многократное вхождение воздуха в плевральную полость)
субтотальное поджатие легкого, проецируемое на рентгенограмме (субтотальный СП – объем одного легкого уменьшен от 25 до 80%)
наличие сопутствующих острых и/или хронических воспалительных или склеротических изменений в бронхах и легких
выявление при эндоскопической торакотомии множественных или единичных булл различной величины по типу гроздевидной формы
Высокая группа риска (ВСП):
возникновение ВСП (образование клапанного механизма в висцеральном “отверстии”)
полный коллапс легкого, проецируемый на рентгенограмме в виде полного отслоения на всем протяжении легкого от грудной клетки, в выраженных случаях легкое – в виде небольшой массы, прижатой к средостению в области корня легкого (тотальный СП – объем одного легкого уменьшен от 80 до 100%)
наличие сопутствующих заболеваний – НЗЛ, туберкулез, хронический бронхит, пневмосклероз, ангиолимфомиоматоз, эмфизема
резкое ухудшение самочувствия в первые часы, нарастающая одышка, подкожная эмфизема, брадикардия, гипотония, выраженный тимпанит и ослабление дыхания, межреберья расширены, ребра расположены горизонтально, диафрагма оттеснена книзу, органы средостения – в здоровую сторону
возникновение медиастинальной “грыжи”, а при правостороннем ВСП возможен перегиб и компрессия нижней полой вены, - что предусматривает срочную эвакуацию воздуха
выявление при эндоскопической торакоскопии (ЭТ) – кистоподобных образований, одиночных прозрачных булл диаметром 10 и более см., сращения, спайки
Рентгенологическая картина СП:
Спонтанный пневмоторакс
Строгий постельный режим; дренирование плевральной по-
лости, активная аспирация воздуха, применение вакуум- отсоса; эндоскопическая окклюзия бронха губкой, эндоско- пическая –торакоскопия и прижигание булл; операция.
Степень риска СП больному
Низкая, ЗСП |
Умеренная, ОСП |
Высокая, ВСП |
|
Стационарное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Интенсивное стационарное |
|
Интенсивное стационарное |
|
||||||||
|
наблюдение |
|
лечение методами «малой» |
|
лечение в |
хирургическом |
|
||||||
|
|
|
|
|
хирургии: дренаж, РБС с |
|
отделении с применением |
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
окклюзией или ЭТ с уда- |
|
активного |
дренирования, |
|
||||
|
|
|
|
|
лением булл. |
|
РБС с окклюзией бронха |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
губкой, ЭТ и оперативное |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечение. |
|
|
|
|
|
да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амбулаторный контроль у пульмонолога (6-12 месяцев) и/или у
фтизиатра для больных туберкулезом по соответствующей группе учета (I «А» и «Б») в течение 2 лет.