Методы / ДЕ_48-Ведение больных с алкогольными поражениями печени в амбулаторных условиях

1

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 31.05.01

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АЛКОГОЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени (АБП) – совокупность нозологических форм, обусловленных повреждающим действием этанола на клетки печени.

Доля алкогольных поражений в общей структуре заболеваний печени достигает 30-40%. Употребление более 40 г чистого этанола в день является фактором риска развития АБП, употребление более 80 г чистого этанола на протяжении 10 лет и более повышает вероятность формирования цирроза печени. Однако прямой корреляции между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя нет. В развитии тяжелых форм алкогольной болезни печени играют роль такие сопутствующие факторы, как генетическая предрасположенность, женский пол, инфицирование вирусами гепатита В и С. Важно подчеркнуть обратимость алкогольных повреждений печени на начальных и даже на развернутых этапах болезни при полном воздержании от употребления алкогольных напитков.

Клинико-морфологические варианты алкогольной болезни печени:

1.Алкогольная адаптивная гепатопатия;

2.Алкогольная жировая дистрофия печени (жировой гепатоз);

3.Алкогольный фиброз печени;

4.Алкогольный гепатит;

5.Алкогольный цирроз печени.

Эти формы алкогольного поражения печени рассматриваются как

последовательные стадии одного патологического процесса.

2

Алкогольная адаптивная гепатопатия

Алкогольная адаптивная гепатопатия наблюдается у 20% больных хроническим алкоголизмом. Эта форма поражения печени характеризуется гиперплазией эндоплазматического ретикулума на фоне снижения активности алкогольдегидрогеназы. При гистологическом исследовании выявляют увеличенные округлые печеночные клетки с матово-стекловидной трансформацией их цитоплазмы, напоминающей цитоплазму клеток,

продуцирующих НВsAg, но не дающих специфической для НВsAg окраски орсеином. При электронно-микроскопическом исследовании наряду с гиперплазией мембран незернистой цитоплазматической сети обнаруживают увеличение количества пероксисом и гигантские митохондрии в цитоплазме гепатоцитов.

Алкогольная гепатомегалия является компенсаторно-приспособительной реакцией печени на повышенный синтез ацетальдегида, образование большого количества перекисных соединений, нарушение синтеза белка и окисления жирных кислот.

Алкогольный жировой гепатоз.

Жировой гепатоз встречается у 60-75% больных хроническим алкоголизмом. Диагноз жировой печени правомочен в тех случаях, когда содержание жира в печени превышает 10% ее влажной массы, при этом более

50% печеночных клеток содержат жировые капли, размеры которых достигают величины ядра печеночной клетки или превышают его. Жировой дистрофии часто сопутствует умеренный сидероз звездчатых эндотелиоцитов.

Характерные клинико-лабораторные особенности алкогольного жирового гепатоза:

- больные жалуются на чувство тяжести и распирания, боли в области правого подреберья и эпигастрии; непереносимость жирной пищи; общую

3

слабость, раздражительность, вздутие живота; у 50% больных субъективные

проявления отсутствуют;

-ведущий клинический признак – гепатомегалия; печень умеренно увеличена, консистенция ее плотно-эластичная, край закруглен; пальпация может быть умеренно болезненной;

-функциональные пробы печени мало изменены, приблизительно у 20-

30% больных наблюдается умеренное повышение активности

аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) и щелочной фофатазы в сыворотке крови,

небольшое повышение содержания в крови билирубина и γ-

глютамилтранспептидазы; возможно повышение в крови уровня триглицеридов, свободных жирных кислот, липопротеинов;

- УЗИ печени выявляет следующие характерные признаки: увеличение печени, равномерное повышение эхогенности, нечеткость контура печени,

однородность эхоструктуры (состоит из множества мелких одинаковых точек, как бы посыпана «манной крупой»); возможно и выявление акустической неоднородности печени в связи с наличием в ее ткани участков уплотнения различной величины и формы;

- Пункционная биопсия печени имеет решающее значение в постановке диагноза жирового гепатоза. Жировая дистрофия гепатоцитов является основной в морфологической картине. Выявляется мелкозернистое,

мелкокапельное, крупнокапельное и смешанное диффузное ожирение. В

случаях смешанного и крупнокапельного ожирения в паренхиме появляются жировые кисты. Другие дистрофические изменения выражены слабо, в

некоторых пунктатах видны небольшие группы клеток с кариопикнозом,

капель жира в таких клетках нет. Изредка встречаются клетки с вакуолизированными ядрами, у некоторых больных наблюдается нерезко выраженная очаговая белковая дистрофия.

Внутри долек иногда видны тяжи фибробластов, тонкие сеточки из коллагеновых волокон и узкие фиброзные прослойки. Некоторые из этих разрастаний располагаются вблизи зоны интенсивной жировой

4

инфильтрации. В отдельных местах встречаются мелкие пролифераты звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; в синусоидах в небольшом количестве выявляются лимфоидные и гистиоцитарные элементы.

Портальные тракты склерозированы, несколько утолщены,

воспалительная реакция выражается в появлении мелких очаговых скоплений гистиоцитарных и лимфоидных элементов. Жировая дистрофия гепатоцитов сопровождается активацией регенераторных процессов в паренхиме, выражавшейся в появлении гепатоцитов с большими ядрами и крупными пиронинофильными ядрышками, а также увеличении числа многоядерных клеток. Диагноз является достоверным, когда не менее 50%

гепатоцитов содержат жировые капли, которые оттесняют ядро и органеллы гепатоцита на периферию. Эти изменения наиболее выражены в центролобулярной зоне.

При г и с т о х и м и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и пунктатов больных жировым гепатозом обнаружено следующее: печеночные клетки после извлечения из них капель жира при заливке в парафин нередко напоминают богатые гликогеном светлые клетки. Они выглядят набухшими, их цитоплазма вакуолизирована, балочное строение определяется неотчетливо.

Пиронинофильный материал (РНК) содержится в участках цитоплазмы,

окружающих жировые вакуоли.

ШИК-положительные гранулы гликогена, исчезающие после обработки диастазой, также находятся между каплями жира, в клетках с крупными жировыми вакуолями эти гранулы заметны лишь в узкой периферической зоне цитоплазмы. Концентрация гликогена в клетках с каплями жира не ниже, чем в клетках, свободных от жировых включений. Однако в целом содержание гликогена в ожиревших клетках снижено, поскольку капли жира как бы вытесняют гликоген из цитоплазмы. Активность окислительных ферментов установлена только в зоне цитоплазмы, окружающей жировые вакуоли. Именно здесь появляются синие гранулы диформазана,

концентрация которых не ниже, чем в соседних клетках без признаков

5

ожирения. Это служит показателем известной «жизнеспособности» ожиревших клеток.

- Электронно-микроскопическое исследование. Наиболее характерны липиды различного рода: одни выглядят как вакуоли, заполненные однородным мелкозернистым веществом, другие имеют грядообразный вид,

третьи представляют собой «оптически пустые» или содержащие отдельные мелкие хлопьевидные структуры образования. Наряду с описанными жировыми вакуолями встречается значительное количество сегросом,

содержащих структуры типа миелиновых телец, образованных концентрическими слоями фосфолипидов.

Особой формой жирового гепатоза при хроническом алкоголизме является синдром Циве (Zieve). Он характеризуется тем, что резко выраженная жировая дистрофия печени сопровождается гипербилирубинемией, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией,

гемолитической анемией. Гемолиз эритроцитов обусловлен снижением содержания в сыворотке крови и эритроцитах витамина Е – мощного антиоксидантного фактора. Снижение антиоксидантной активности способствует резкому активированию свободнорадикального окисления липидов и гемолизу эритроцитов.

Клинически синдром Циве протекает как острый алкогольный гепатит с выраженной желтухой, болями в области печени, значительным повышением температуры тела, синдромом холестаза.

Алкогольный фиброз печени

Алкогольный фиброз печени развивается у 10% больных хроническим алкоголизмом. Характерным гистологическим признаком является повышенное разрастание фиброзной ткани вокруг центральных вен печеночных долек (перивенулярный фиброз). У многих больных развивается также перицеллюлярный фиброз – распространение соединительнотканных

6

тяжей из центральной зоны печеночной дольки в виде сеточки в паренхиму по ходу синусоидов и печеночных балок.

Характерные клинико-лабораторные проявления алкогольного фиброза печени:

- субъективные симптомы – общая слабость, диспепсические явления,

боль в области правого подреберья;

-незначительная или умеренная гепатомегалия;

-показатели функциональных проб печени не изменены или меняются незначительно – повышена активность в сыворотке крови аминотрансфераз, γ-глютамилтранспептидазы;

-характерно повышение содержания в крови пролина и оксипролина –

маркеров интенсивного фиброзирования, а также повышение экскреции оксипролина с мочой.

Достоверный диагноз алкогольного фиброза печени можно поставить только с помощью гистологического исследования биоптатов печени.

Особенно характерным является сочетание центролобулярного перивенулярного фиброза с жировой дистрофией печени. В более поздней фазе появляется перицеллюлярный фиброз – распространение фиброза из центролобулярной зоны в паренхиму по ходу синусоидов и гепатоцитов.

Алкогольный фиброз печени может рассматриваться как предстадия цирроза печени.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит – термин, принятый в Международной классификации болезней печени, для обозначения острых дегенеративных и воспалительных поражений печени, обусловленных алкоголем и способных в большом числе случаев прогрессировать в цирроз печени. Алкогольный гепатит выявляется приблизительно у 35% больных хроническим алкоголизмом. В клиническом плане предлагается выделять острый и хронический алкогольный гепатит.

7

Острый алкогольный гепатит (ОАГ) – острое дегенеративное и воспалительное поражение печени, обусловленное алкогольной интоксикацией, морфологически характеризующееся преимущественно центродольковыми некрозами, воспалительной реакцией с инфильтрацией портальных полей преимущественно полинуклеарными лейкоцитами и обнаружением в гепатоцитах алкогольного гиалина (телец Мэллори).

Заболевание развивается преимущественно у мужчин,

злоупотребляющих алкоголем не менее 5 лет. Однако при употреблении больших количеств алкоголя острый алкогольный гепатит может развиться очень быстро. К острому алкогольному гепатиту предрасполагает отягощенность в плане алкоголизма и алкогольного поражения печени. Как правило, алкогольный гепатит начинается остро после предшествующего запоя, быстро появляются боли в области печени, желтуха, тошнота, рвота.

Морфологические признаки ОАК:

-характерно перивенулярное поражение гепатоцитов, или поражение третьей зоны (микроциркуляторной периферии) печеночного ацинуса Раппопорта; наблюдается некроз печеночных клеток преимущественно в центре печеночных гексогональных долек;

-баллонная дистрофия гепатоцитов характеризуется набуханием отдельных гепатоцитов с увеличением их размеров, просветлением цитоплазмы и кариопикнозом. Развитие баллонной дистрофии связано прежде всего с задержкой белка в цитоплазме клетки. Этанол оказывает стимулирующее влияние на эндоплазматическую сеть, что приводит к увеличению микросомального протеина. Одновременно под влиянием ацетальдегида ингибируется активность ферментов пластинчатого комплекса. Это способствует задержке растворимых белков и воды в гепатоцитах;

-тельца Мэллори (алкогольный гиалин) обнаруживаются центролобулярно и хорошо выявляются с помощью трехцветной окраски по Мэллори. Алкогольный гиалин формируется как в цитоплазме печеночных

8

клеток, так и внеклеточно. При электронно-микроскопическом исследовании выявлено, что алкогольный гиалин может иметь фибриллярное, мелко- и

крупногранулярное строение. Выявление алкогольного гиалина характеризует тяжесть поражения печени. Кроме того, алкогольный гиалин,

обладая антигенными свойствами, подключает иммунные механизмы прогрессирования процесса;

-воспалительная инфильтрация полинуклеарными лейкоцитами с небольшой примесью лимфоцитов определяется внутри дольки и в портальных трактах. Внутри дольки лейкоциты обнаруживаются в очагах некроза гепатоцитов и вокруг клеток, содержащих алкогольный гиалин. Это явление связывают с лейкотоксическим эффектом алкогольного гиалина. В

стадии стихания острого алкогольного гепатита алкогольный гиалин встречается реже. При наличии гиалина сохраняются признаки альтерации гепатоцитов и воспалительная инфильтрация лейкоцитами, однако инфильтрация значительно уменьшается, в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги. Выявляется центролобулярный фиброз;

-перицеллюлярный фиброз – важный признак алкогольного гепатита, а

его распространенность – главный фактор в прогнозировании болезни.

Установлено, что алкоголь и его метаболиты могут давать фиброгенный эффект. По ходу синусоидов и вокруг гепатоцитов откладывается фиброзная ткань. Клетки Ито, фибробласты, гепатоциты и клетки-миофибробласты синтезируют различные типы коллагена и неколлагеновых белков.

Для определения тяжести гепатита используется коэффициент Меддрей, вычисляемый как:

4,6 х (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в ммоль/л

У больных со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода превышает 50%.

10

-общий анализ крови: лейкоцитоз с увеличением количества нейтрофильных лейкоцитов и палочкоядерным сдвигом;

-биохимия крови: гипербилирубинемия с преобладанием конъюгированной фракции, повышение активности в сыворотке крови аминотрансфераз (преимущественно аспарагиновой), щелочной фосфатазы, γ-глютамилтранспептидазы, снижение содержания альбуминов и повышение

γ–глобулинов;

Холестатический гепатит

Этот вариант ОАГ встречается в 5-13% случаев, сопровождается симптомами внутрипеченочного холестаза:

-интенсивный кожный зуд;

-желтуха;

-темная моча;

-светлый кал (ахолия);

-может быть повышение температуры тела;

-В крови значительно повышено содержание билирубина за счет конъюгированной фракции, холестерина, триглицеридов, щелочной фосфатазы, γ-глютамилтранспептидазы; наряду с этим повышение активности аминотрансфераз невелико.

Уряда больных острым алкогольным гепатитом наблюдается синдром,

трудно отличимый от острого холангита или механической желтухи:

лихорадка, боль в правом подреберье, иногда с мышечной защитой,

выраженный лейкоцитоз, значительное повышение активности щелочной фосфатазы.

Хронический алкогольный гепатит

Существуют различные точки зрения в отношении терминологии этого вида алкогольного поражения печени. JI. Г. Виноградова (1990) приводит следующее определение: «хронический алкогольный гепатит» — термин,

которым обозначаются рецидивы острого алкогольного гепатита,

возникающие на фоне неполностью завершившейся предшествующей атаки