Методы / ДЕ_47-Ведение больных с мочевым синдромом в амбулаторных условиях
.pdfКроме того, протеинурия может иметь внепочечное происхождение (ложная протеинурия). При наличии выраженной лейкоцитурии и особенно гематурии положительная реакция на белок может быть следствием распада форменных элементов крови при длительном стоянии мочи, в этой ситуации патологической является протеинурия, превышающая 0,3 г/сут. Осадочные белковые пробы могут давать ложноположительные результаты при наличии в моче йодистых контрастных веществ, большого количества аналогов пенициллина или цефалоспорина, метаболитов сульфаниламидов.
Необходимо помнить, что для большинства физиологических протеинурий характерно содержание белка, не превышающее 1г/сутки. Количество белка выше этого, как правило, является признаком патологии. Поэтому в зависимости от содержания белка протеинурию подразделяют на:
альбуминурию (10-300мг/сутки)
умеренную протеинурию (до 1 г/сутки);
среднюю (1 -3 г/сутки);
выраженную (более 3-3,5 г/сутки) – нефротический синдром.
Взависимости от содержания других элементов выделяют протеинурию:
изолированную
в сочетании с другими изменениями в моче (в виде лейкоцитурии, эритроцитурии, цилиндрурии, бактериурии)
в сочетании с экстраренальными симптомами (отеки, олигурия, артериальная гипертензия).
При разделении белка методом электрофореза определяются его фракции и протеинурия бывает:
селективной – преобладают низкомолекулярные, мелкодисперсные белки-альбумины, микроглобулин;
неселективной - обнаруживаются все фракции, включая грубодисперсные белки; прогностически более неблагоприятная.
Взависимости от причин выделяют три большие группы протеинурии:
1. Преренальная или протеинурия переполнения - развивается при повышенном образовании плазменных низкомлекулярныхповышенном образовании плазменных мелкодисперсных белков - легких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина. Эти белки фильтруются в большем, чем в норме количестве, а канальцы не могут их реабсорбировать. Самая частая причина этого вида протеинурии - миеломная болезнь - парапротеинемический гемобластоз, который представляет собой опухоль системы В-лимфоцитов, дифференцирующихся до плазматических клеток и секретирующих парапротеины. Эти парапротеины, в частности белок БенсДжонса, легко проходят через почечный фильтр и выделяются с мочой.
Развивается миеломная нефропатия, которая характеризуется упорной протеинурией и постепенно развивающейся хронической почечной недостаточностью. Протеинурия изолированная, средней выраженности или выраженная, но нефротического синдрома нет. Диагноз миеломной болезни устанавливается при выявлении миеломно-клеточной инфильтрации костного мозга, парапротеинов при электрофоретическом исследовании белков сыворотки крови, наличии очагов деструкции в плоских костях.
2. Ренальная протеинурия – гломерулярная и канальцевая. При этих видах протеинурии возникают условия, способствующие появлению в моче белка за счет повышения фильтрации белков через клубочковый фильтр (клубочковая или гломерулярная протеинурия), а также за счет снижения канальцевойреабсорбции профильтрованных белков (канальцевая протеинурия). Фильтрация белков плазмы крови через стенку клубочковых капилляров зависит от состояния анатомического и функционального барьеров.
Гломерулярная протеинурия наблюдается при большинстве заболеваний почек - остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани, тромбозе почечных вен, гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе, застойной почке. Основной механизм протеинурии - повышение фильтрации белка вследствие повреждения базальной мембраны клубочков. Гломерулярный генез протеинурии следует предполагать при средней или выраженной протеинурии, при сочетании ее с цилиндрурией, гематурией.
Высокая протеинурия (потеря белка более 3,5 г/сутки) при сочетании с гиперлипидемией, диспротеинемией, распространенными, массивными отеками и активацией свертывающей системы крови характерна для нефротического синдрома, который наблюдается при различных заболеваниях внутренних органов. Чаще всего это острый и хронический гломерулонефрит, вторичные нефропатии: системные заболевания, сахарный диабет, лекарственные нефропатии, хронический вирусный гепатит, опухоли (паранеопластический нефротический синдром).
При выявлении изолированной протеинурии необходимо дифференцировать между амилоидозом, миеломной болезнью, нефротическимсиндромом при хроническом гломерулонефрите.
Сочетание протеинурии с гематурией характерно для острогогломерулонефрита и различных морфологических вариантов хронического гломерулонефрита.
Канальцевая протеинурия - обусловлена неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать низкомолекулярные белки,
профильтрованные в клубочках. В этой связи при канальцевой протеинурии количество белка в моче невелико, протеинурия представлена альбуминами и еще более мелкодисперсным белком β-2- микроглобулином. Последний является индикатором тубулярных поражений - пиелонефрита, интерстициального нефрита, синдрома Фанкони и ряда других тубулоинтерстициальных поражений почек.Канальцевая протеинурия встречается при различных тубулопатиях - первичных ("врожденных") и вторичных при ряде заболеваний (интерстициальный нефрит, пиелонефрит, токсическом повреждении лекарственными препаратами). Низкая протеинурия (от 300 мг/сутки до 1 г/сутки) чаще всего отмечается при обструктивной уропатии, тубулопатии, опухолях почки, нефролитиазе, поликистозе, хроническом интерстициальном нефрите. Умеренная протеинурия (от 1 г/сутки до 3 г/сутки) наблюдается при первичном и вторичном гломерулонефритах (без нефротического синдрома), при хроническом интерстициальном нефрите с артериальной гипертензией, при острой инфекции мочевых путей, остром канальцевом некрозе.
3. Постренальная протеинурия - при заболеваниях мочевыводящих путей.Обусловлена распадом эпителиальных клеток, лейкоцитов. Характерными особенностями этого вида протеинурии является небольшое количество белка в моче, сочетание с дизурическими расстройствами, в мочевом осадке обнаруживаются, прежде всего, лейкоциты, реже эритроциты. Основные заболевания, которые могут послужить причиной данного вида протеинурии - мочекаменная болезнь, цистит, простатит, уретрит, пиелонефрит.
Алгоритм диагностики:
1.Анамнез: ключевые вопросы – предшествующие события (переохлаждение, физическая нагрузка, аллергический анамнез), сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, системные васкулиты), приём медикаментов, беременность, боль и тяжесть в пояснице.
2.Осмотр: лихорадка, отёки, измерение АД, симптом Пастернацкого.
3.Лабораторные данные:
ОАК: анемия, СОЭ, сдвиг формулы влево
Биохимический анализ крови: дислипидемия, гипопротеинемия, гиперпротеинемия, белковые фракции, креатинин, мочевая кислота, микроглобулин. Оценка скорости клубочковой фильтрации.
Иммунологическое исследование крови: СРП, обследования на системные аутоиммунные заболевания
ОАМ, пробы Нечипоренко и Зимницкого - сочетание с гематурией, лейкоцитурией, гипоизостенурией
4. Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, органов малого таза
Экскреторная урография
КТ почек и брюшной полости
Селективная или радиоизотопная ангиография
Биопсия почки
5.Консультации специалистов: уролога, гинеколога, нефролога, эндокринолога.
Отдельно следует сказать о альбуминурии. Она является наиболее чувствительным маркёром поражения почек при эссенциальной артериальной гипертензии и сахарном диабете. Это признак эндотелиальной дисфункции и предиктор неблагоприятного прогноза у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с этим исследование на альбуминурию (вместе с обязательным исследованием уровня креатинина и вычислением скорости клубочковой фильтрации) рекомендуется проводить у пациентов с:
Эссенциальной АГ
Сахарным диабетом 1 и 2 типов
Ожирением
Метаболическим синдромом
Хронической сердечной недостаточностью
Острым коронарным синдромом или острым инфарктом миокарда.
Показания к госпитализации:
1.Нефротический синдром.
2.Протеинурия в сочетании с ухудшающейся функцией почек.
Бактериурия
Периодически при исследовании мочи выявляется бактериурия, однако «значимой бактериурией» (а следовательно, требующей лечения) следует считать:
1.≥103 уропатогенов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин;
2.≥104 уропатогенов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;
3.≥105 уропатогенов/мл в средней порции мочи у женщин или ≥104уропатогенов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в непосредственной катетерной моче у женщин) с осложненной инфекцией мочевых путей.
«Бессимптомная бактериурия» - две позитивные мочевые культуры, взятые с промежутком более чем 24 часа, содержащие ≥105 уропатогенов/мл одного и того же бактериального характера.
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ: Основная:
Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб,
2013. – 688 с.
Дополнительная:
1.Нефрология. Национальное руководство/Под ред. Н. А. Мухина - М.:ГЭОТАР, 2009г.
2.Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования/Под ред. Е. М. Шилова, М.:ГЭОТАР, 2007г.
3.Болезни почек и мочевых путей. Учебное пособие/Под ред. Д. И. Трухана, И. А. Викторовой, М.: Практическая медицина, 2011г.
4.Нефрология. Руководство для врачей. Под редакцией И.Е. Тареевой: В 2-
хтомах. – М.: Медицина, 1995.
5.Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению. http://journal.nephrolog.ru/ckd/
6.Клинические практические рекомендации KDIGO по ведению пациентов с ХБП, гломерулонефритами.http://kdigo.org/home/guidelines/
7.Нефрология. Клинические рекомендации /Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л.Козловской, М.:ГЭОТАР, 2016.