Методы / ДЕ_47-Ведение больных с мочевым синдромом в амбулаторных условиях
.pdfФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело
Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с мочевым синдромом.
Определение синдрома
Мочевой синдром в нефрологии занимает одно из ведущих мест, встречается практически при всех заболеваниях почек и является наиболее постоянным признаком поражения почек и мочевыводящих путей.
Под мочевым синдромом понимают ряд признаков, выявляемых в отдельности или совокупности при клиническом исследовании мочи: протеинурию, гематурию, лейкоцитурию и цилиндрурию. Выделение этих симптомов в синдром в известной степени условно, поскольку они не объединены общим патогенезом. Гематурия, протеинурия и лейкоцитурия могут быть ведущим, иногда единственным симптомом заболевания, но чаще они встречаются в различных сочетаниях, что также имеет определенное диагностическое значение. Ниже будут рассмотрены отдельные проявления мочевого синдрома и описан круг заболеваний, для которых они характерны и этапы дифференциальной диагностики.
Лейкоцитурия
Определение. Лейкоцитурия –это наличие большего, чем в норме количества лейкоцитов в моче.В норме при исследовании осадка мочи в поле зрения микроскопа может определяться 0-1 лейкоцитов у мужчин и до 5-6 у женщин. При проведении пробы Нечипоренко количество лейкоцитов должно быть менее 4000 в мл у женщин и 3000 – у мужчин.
Лейкоцитурия может быть незначительной (8-40 лейкоцитов в поле зрения), умеренной (50—100 в поле зрения) и выраженной (пиурия), когда лейкоциты покрывают все поля зрения либо встречаются скоплениями. Как правило, пиурия сопровождается бактериурией.
Основные нозологические формы с данным синдромом.Лейкоцитурия может быть:
1.Внепочечного происхождения – при поражении мочевыводящих путей: лоханок, мочеточников, мочевого пузыря мочеиспускательного канала,
предстательной железы. Чаще всего, это цистит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, простатит, туберкулёз мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь.Лейкоциты обычно представлены нейтрофилами.
2.Почечного (нефронного) происхождения - следствие поражения клубочков и канальцев: при остром гломерулонефрите, амилоидозе почек, иногда нефротическом синдроме другого генеза, туберкулёзе почек. При почечнойлейкоцитурии выделяются в основном лимфоциты, обычно в сочетании с такими симптомами как протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
По содержанию лейкоцитов также можно сделать некоторые выводы: пиурия наблюдается при инфекциях мочевых путей. Незначительная либо умеренная лейкоцитурия также может быть проявлением инфекции мочевых путей, но может отмечаться в первые дни острого гломерулонефрита, часто (хотя и непостоянно) обнаруживается при хронической почечной недостаточности, явившейся следствием хронического гломерулонефрита, амилоидоза почек, диабетического гломерулосклероза, а также при нефротическом синдроме различной этиологии.
Этапы дифференциальной диагностики.
Сбор анамнеза: ключевые вопросы –начало заболевания (острое либо постепенное), предшествующие факторы (травмы, переохлаждения, инфекции, приём лекарств), сопутствующие боли, имеющиеся заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, аденома предстательной железы), наличие беременности.
Данные осмотра: лихорадка, болезненность при пальпации или перкуссии почек и мочевого пузыря, симптом Пастернацкого.
Лабораторные данные: сопутствующая бактериурия и другие изменения мочевого осадка, воспалительные изменения в анализах крови. При подозрении на внепочечнуюлейкоцитурию - 3-х стаканная проба. При обнаружениилейкоцитов в первойпорции речь идет о поражении уретры, во второй-третьейпорциях - простаты, во всех трех - мочевого пузыря, лоханок.
По показаниям исследование на туберкулез: активное выявление первичного очага (рентгенография легких, КТ органов грудной клетки), активного туберкулезного процесса (диаскин-тест), внелегочного туберкулеза (исследование мочи на ВК, УЗИ или КТ почек).
Данные инструментальных исследований: УЗИ почек и органов малого таза, экскреторная урография, КТ почек, радиоизотопная сцинтиграфия, цистоскопия, уретроскопия.
Консультации специалистов: уролога, гинеколога, нефролога.
Показания к госпитализации:
1.Массивная пиурия в сочетании с бактериурией и выраженной клинической симптоматикой (подозрение на уросепсис, острый пиелонефрит).
Гематурия
Определение. Под гематурией подразумевают наличие в моче более 3-5 эритроцитов в поле зрения. В норме в одном поле зрения может встречаться 1-2 эритроцита, а в моче, собранной за 12 часов, их может быть 104–105.
В норме гематурию выявляют редко. Относительно доброкачественным состоянием, сопровождающемся гематурией, считается болезнь тонких базальных мембран клубочка. У таких пациентов микрогематурия носит доброкачественный характер и не ведёт к развитию почечной недостаточности. Ещё один вариант физиологической микрогематурии – маршевая, когда эритроциты в моче появляются после длительной ходьбы или бега, например, у бегунов или солдат. Механизм маршевой гематурии неясен, но в результате длительного наблюдения за такой группойлюдей подтверждено, что вероятность развития у них болезней почек не повышена. Макрогематурию никогда не обнаруживают у здоровых людей.
Классификация и основные нозологические формы, протекающие с гематурией. В зависимости от количества эритроцитов в моче различают:
макрогематурию, когда моча цвета алой крови или «мясных помоев»,
микрогематурию, когда эритроциты определяются только под микроскопом.
По характеру гематурии выделяют:
инициальную (в начале акта мочеиспускания);
терминальную(в конце акта мочеиспускания);
тотальную гематурию.
Характер гематурии может быть уточнен с помощью трёхстаканной или двухстаканной пробы.
Тотальная гематурия может быть одноили двусторонней, что устанавливается только при цистоскопии или специальном радиологическом обследовании.
По клиническим особенностям различают гематурию рецидивирующую и стойкую, болевую и безболевую.
По механизму различают:
1.Почечную гематурию: связана с деструктивными процессами в ткани почек, нарушением венозного оттока, а также с некротизирующимваскулитом. В основе клубочковой гематурии
лежит, как правило, иммуновоспалительное повреждение базальной мембраны клубочка или врождённые её аномалии (клубочковая гематурия). Кроме того, почечную гематурию наблюдают при токсических и воспалительных поражениях тубулоинтерстиция и канальцев, а также при усилении почечной внутрисосудистой коагуляции (неклубочковая гематурия).
2.Внепочечная гематурия – обусловлена нарушением целостности слизистой оболочки мочевыводящих путей вследствие воспалительного, опухолевого поражения, а также травм, нередко сопровождающихся изъязвлением.Одна из самых частых причин внепочечной гематурии – камнеобразование или пассаж камня по мочеточникам, мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу. Следует помнить, что кровотечение из слизистой оболочки мочевыводящих путей может быть вызвано приёмом антикоагулянтов, НПВП.
Причины почечной и внепочечной гематурии приведены в таблице.
Причина |
Источник гематурии |
||
|
Почечная (клубочковая) гематурия |
||
Первичные |
поражения |
Мезангиопролиферативныйгломерулонефрит, |
|
клубочков почек |
в т.ч. IgA-нефропатия |
|
|
|
|
Острый постинфекционный гломерулонефрит |
|
|
|
Мезангиокапиллярныйгломерулонефрит |
|
|
|
Экстракапиллярныйгломерулонефрит |
|
|
|
Мембранозная нефропатия |
|
|
|
Минимальные изменения клубочков |
|
|
|
ФСГС |
|
Вторичные |
поражения (при |
Пурпура Шонлейн-Геноха |
|
системных заболеваниях) |
СКВ |
|
|
|
|
Синдром Гудпасчера |
|
|
|
Системные васкулиты |
|
|
|
Подострый инфекционный эндокардит |
|
|
|
Эссенциальная и HCV-ассоциированная |
|
|
|
смешанная криоглобулинемия |
|
|
|
Тромботическая |
тромбоцитопеническая |
|
|
пурпура |
|
|
|
Гемолитико-уремический синдром |
|
Наследственные |
Синдром Альпорта |
|
|
(семейные) |
|
Болезнь тонких базальных мембран |
|
|
|
Болезнь Фабри |
|
|
|
Наследственный онихоартроз |
|
|
Почечная (неклубочковая) гематурия |
||
Опухоль |
|
Почечно-клеточный рак |
|
|
|
Опухоль Вильмса (нефробластома) |
|
|
Множественная миелома |
|
|
||
|
Ангиомиолипома (туберозный склероз) |
||||
Сосудистые |
Инфаркт почки |
|
|
|
|
|
Тромбоз почечных вен |
|
|
||
|
Артериовенозные мальформации |
|
|||
|
Злокачественная артериальная гипертензия |
||||
|
Люмбалгически-гематурический синдром |
||||
Метаболические |
Гиперкальциурия |
|
|
|
|
|
Гипероксалурия |
|
|
|
|
|
Гиперурикозурия |
|
|
|
|
|
Цистинурия |
|
|
|
|
Некроз почечных сосочков |
Приём анальгетиков |
|
|
|
|
|
Туберкулёз почки |
|
|
|
|
|
Обструктивнаяуропатия |
|
|
||
|
Серповидно-клеточная анемия |
|
|
||
|
Злоупотребление алкоголем |
|
|
||
Лекарства |
Острый |
|
|
лекарственный |
|
|
тубулоинтерстициальный нефрит |
|
|||
Гидронефроз |
Любого происхождения |
|
|
||
Кистозные болезни почек |
Аутосомно-доминантная |
поликистозная |
|||
|
болезнь почек |
|
|
|
|
|
Медуллярная кистозная болезнь |
|
|||
|
Медуллярная губчатая почка |
|
|
||
Травма |
Контузия или размозжение почки |
|
|||
|
Длительная ходьба или бег |
|
|
||
Внепочечная гематурия |
|
|
|
||
Камни |
Мочеточники |
|
|
|
|
|
Мочевой пузырь |
|
|
|
|
Опухоли |
Мочевые пути |
|
|
|
|
|
Аденокарцинома предстательной железы |
||||
|
Аденома предстательной железы |
|
|||
Инфекции и паразитарные |
Острый |
цистит, |
уретрит, |
простатит, |
|
инвазии |
вызванный |
|
бактериями |
или |
|
|
Chlamydiatrachomatis |
|
|
||
|
Туберкулёз, шистозомоз мочевых путей |
||||
Лекарства |
Циклофосфамид (геморрагический цистит) |
||||
|
Гепарин натрия |
|
|
|
|
|
Варфарин |
|
|
|
|
Травмы |
Инородное тело мочевых путей |
|
|||
|
Контузии мочевых путей |
|
|
||
|
Длительный бег или ходьба |
|
|
||
Несколько слов следует сказать о люмбалгически-гематурическом синдроме. Он описан недавно и представляет собой особый болевой вариант гематурической нефропатии — люмбалгически-гематурический синдром.
Это заболевание наблюдается преимущественно у молодых женщин, употребляющих пероральные эстроген-содержащие контрацептивы, но описаны единичные случаи заболевания и у мужчин. Клинически этот синдром проявляется приступами интенсивных болей в поясничной области в сочетании с гематурией (чаще макрогематурией) и нередко - интермиттирующей лихорадкой. Приступы провоцируются простудными заболеваниями, тяжелой физической нагрузкой. В межприступный период патологических изменений в анализе мочи не отмечают. Нет также признаков иммунологической активности. При ангиографическом исследовании могут обнаруживаться изменения внутрипочечных артерий в виде их частичной или полной окклюзии, извитости, фиброэластоза.
Макрогематурию следует отличать от гемоглобинурии, миоглобинурии, уропорфиринурии, меланинурии. Гемоглобинурия встречается в случаях массивного гемолиза (гемолитическая анемия, переливание несовместимой крови, малярия, отравление гемолитическими ядами — фенол, бертолетова соль, ядовитые грибы), пароксизмальной ночной гемоглобинурии и др. Миоглобин появляется в моче при распаде мышечной ткани (синдром длительного раздавливания, инфаркты мышц при окклюзии крупной артерии, алкогольная полимиопатия и др.), длительной гипертермии, особенно в сочетании с судорогами; семейной миоглобинурии. Уропорфиринурия встречается при гемохроматозе, порфирии; меланинурия
— при меланосаркоме. Моча может приобретать красную окраску при приеме некоторых продуктов (свекла), лекарств (фенолфталеин).
Алгоритм дифференциальной диагностики.Обнаружение эритроцитов в моче выше предельного уровня – это однозначное показание к углублённому исследованию, так как даже минимальное количество эритроцитов без других симптомов может быть первым признаком серьёзного заболевания. Несмотря на то, что перечень нефропатий, приводящих к появлению крови в моче, весьма велик, все же при обнаружении гематурии в первую очередь следует исключить урологические заболевания и лишь после этого ставить диагноз нефропатий.
1.Анамнез – ключевые вопросы: предшествующие события и травмы (подозрение на травму почек, острый постинфекционный гломерулонефрит), сопутствующие боли (мочекаменная болезнь, цистит), приём лекарств (антикоагулянты, циклофосфамид, тубулоинтерстициальный нефрит при приёме сульфаниламидов, стрептомицина, канамицина, гентамицина, анальгетиков (фенацетин, анальгин), пиразолидоновых производных (бутадион); солей тяжелых металлов), наличие жалоб со стороны других органов и систем (системные васкулиты, СКВ).
2.Осмотр: необходимо обратить внимание на похудание (опухоли, системные заболевания), лихорадку, сыпь (системные васкулиты),
отёки |
(остронефритическийили |
нефротический |
синдром), |
артериальную гипертензию (острый или хронический гломерулонефрит), шумы при аускультации лёгких (синдром Гудпасчера) и сердца (эндокардит), спленомегалию. Кроме того, при значительном увеличении почки можно думать об опухолевом процессе.
3. Лабораторные данные:
ОАК: анемия (опухоли, системная патология, эндокардит, гломерулонефрит), лейкопения (приём циклофосфамида), тромбоцитопения (тромбоцитопеническая пурпура), увеличение СОЭ и сдвиг формулы влево.
Биохимический анализ крови: гиперлипидемия (гломерулонефрит), глюкоза (сахарный диабет), креатинин (почечная недостаточность), гиперкалиемия, гиперкальциемия, гиперурикемия.
ОАМ: сочетание гематурии с лейкоцитурией и протеинурией (гломерулонефрит), бактериурией (воспалительные заболевания МВП), кристаллурией (окасалаты, ураты).
Трёхстаканная проба – помогает в определении уровня поражения: Обнаружение крови только в первой порции мочи характерно для заболеваний мочеиспускательного канала, только в последней порции
— для заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы, семенных бугорков. При наличии тотальной гематурии (во всех трех порциях мочи) источником кровотечения может быть как паренхима почки, так и чашечно-лоханочная система или мочеточник.
Ортостатическая проба (подсчет эритроцитов до и после физической нагрузки):значительное нарастание гематурии после нагрузки характерно для нефроптоза, мочекаменной болезни. Для почечной гематурии характерно присутствие в осадке эритроцитарных цилиндров.
Иммунологический анализ крови: гипокомлементемия, криоглобулины, повышение содержания IgA, антинуклеарный антитела, ANCA(системные васкулиты), антитела к клубочковой базальной мембране, к кардиолипину, обследование на HCV, HBV.
4. Инструментальные исследования:
цистоскопия с катетеризацией мочеточников и раздельным взятием мочи,
ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, органов малого таза (опухоли, кисты, мочекаменная болезнь)
экскреторная урография (желательно лежа и стоя для исключения патологической подвижности почки), при необходимости ретроградная пиелография
компьютерная томография (диагностика опухолей),
селективная ангиография (тромбоз почечных вен)
радиоизотопная ангиография и реносцинтиграфия с радиоактивным технецием (односторонняя гематурия при почечной венной гипертензии, тромбоз почечных вен, форникальные кровотечения)
биопсия (при сочетании гематурии с протеинурией и/или
прогрессирующим ухудшением функции почек).
5. Консультации специалистов: уролога, гинеколога, нефролога.
Показания к госпитализации:
Гематурия в сочетании с острыми клиническими проявлениями (боль, лихорадка)
Прогрессирующая гематурия у пациентов с установленным диагнозом (гломерулонефрит, системныеваскулиты)
Гематурия в сочетании с протеинурией и ухудшением функции почек (для проведения биопсии)
Цилиндрурия
Определение. Цилиндрурия - появление цилиндров в моче. В норме в моче может определяться 1-2 гиалиновых цилиндра не во всех полях зрения. Большее их количество, появление других разновидностей цилиндров - явление патологическое.
Цилиндры имеют исключительно почечный генез, т. е. они образуются только в почечных канальцах и всегда свидетельствуют о поражении почек.
В зависимости от того, какие частицы и в каком количестве покрывают белковый слепок цилиндра, различают гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные и лейкоцитарные, а также жировые цилиндры. Из них наибольшее диагностическое значение имеют первые три, встречающиеся чаще других.
Гиалиновые цилиндры обнаруживаются в моче при всех заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией. Они единственные встречаются и у здоровых людей в количестве, не превышающем 250 цилиндров в 1мл мочи, особенно после физической нагрузки.Представляют собой свернувшийся сывороточный белок, профильтровавшийся в почечных клубочках и не реабсорбировавшийся в проксимальных отделах канальцев. Проходя через дистальные отделы канальцев, свернувшийся белок приобретает форму просвета канальца, т. е. цилиндрическую. Свертыванию способствуют высокая концентрация белка в просвете канальцев и кислая реакция канальцевой жидкости и мочи. В щелочной моче гиалиновые цилиндры отсутствуют. Следовательно, чем больше белка плазмы крови проходит через клубочковый фильтр и чем меньше его реабсорбируется в проксимальных отделах канальцев (и, следовательно, чем выше концентрация в канальцевой жидкости), тем больше образуется гиалиновых цилиндров. Поэтому у больных с нефротическим синдромом,
сопровождающимся наиболее высокой протеинурией, наблюдается наиболее выраженнаяцилиндрурия в виде гиалиновых цилиндров.
Зернистые цилиндры образуются из перерожденных (дистрофически измененных) клеток эпителия проксимальных отделов канальцев; окраска их более темная, чем гиалиновых. Они имеют исчерченность и зернистое (гранулированное) строение. Всегда являются признаком патологии почек.
Восковидные цилиндры в отличие от гиалиновых и зернистых короче и шире, желтоватого цвета, состоят из гомогенного бесструктурного материала, напоминающего воск. Они образуются в просвете дистальных отделов канальцев в результате гибели (дистрофии и атрофии) канальцевого эпителия этих отделов. Просвет канальцев из-за атрофии эпителия здесь шире, чем в проксимальных отделах, поэтому восковидные цилиндры толще зернистых, которые образуются в просвете проксимальных отделов канальцев. Дистрофические и атрофические изменения эпителия дистальных отделов канальцев наступают при тяжелом остром поражении почек (например, при подостром злокачественном гломерулонефрите) либо при далеко зашедшей стадии хронических заболеваний почек, поэтому наличие в моче восковидных цилиндров в прогностическом отношении является неблагоприятным симптомом.
Эритроцитарные цилиндры могут быть в моче при выраженной гематурии различного происхождения (гломерулонефрит, опухоли почек, форникальное кровотечение и др.), а лейкоцитарные— при пиурии у больных с острым (особенно гнойным) и с обострением хронического пиелонефрита, гидронефрозом и т. п. При различного рода гемоглобинуриях (переливание несовместимой крови, воздействие токсических веществ и др.) в моче могут появляться цилиндры бурой окраски, состоящие из кровяных пигментов
(пигментные цилиндры).
Жировые цилиндры чаще всего обнаруживают при значительной протеинурии и нефротическом синдроме.
Протеинурия
Определение. В норме при разовом исследовании мочи белок не определяется. В настоящее время выделяют понятия «протеинурия» и «альбуминурия». Протеинурия - выделение с мочой белка в количестве,превышающем 30-50 мг/сут, самый частый признак поражения почек. Альбуминурия – это выделение альбумина с мочой в количестве более 10 мг/л. Понятие «микроальбуминурия» в настоящее время не рекомендуется к использованию, так как любой уровень альбумина, превышающий норму, должен считаться патологическим и требует активных подходов к терапии.
Основные нозологические формы с данным симптомом.У практически здоровых людей под воздействием различных факторов (охлаждение,
длительная инсоляция, физическое или нервное напряжение и т.д.) может появляться преходящая протеинурия. Поскольку с помощью применявшихся методов исследования при этом обычно не обнаруживается анатомических изменений в почках, такую протеинурию называют физиологической (функциональной, доброкачественной) в отличие отпатологической, при которой, как правило, обнаруживают структурные изменения нефрона.
К физиологическим протеинуриям относятся:
ортостатическая (лордотическая, постуральная) протеинурия – появлениебелка в моче лишь в положении стоя и его исчезновении в
лежачем положении. Возникает ортостатическая протеинурия в пубертатный период и обычно исчезает к 20-22 –летнему возрасту, чаще у лиц мужского пола астенической конституции с дорсальным кифозом и люмбальнымлордозом.При этом типе протеинурии нет изменений со стороны мочевого осадка, функция почек нормальная. Для доказательства проводится ортостатическая проба. Для этого мочу собирают утром перед вставанием с постели, затем после 1-2 часового пребывания в вертикальном положении (ходьба с палкой за спиной для выпрямления позвоночника);
идиопатическая преходящая протеинурия наблюдается в юношеском возрасте и обнаруживается у здоровых лиц при медицинском обследовании с отсутствием ее при последующих исследованиях мочи;
протеинурия напряжения (маршевая, рабочая) возникает после резкого физического напряжения. Белок выявляется в первой собранной порции мочи. Протеинурия имеет тубулярный характер. Предполагается, что механизм протеинурии связан с перераспределением тока крови и относительной ишемией проксимальных канальцев.
лихорадочная протеинурия наблюдается при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого возраста. Она имеет гломерулярный характер. Механизмы этого вида протеинурии мало изучены, вероятно, большую роль имеет повышение клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами. При снижении температуры тела исчезает и протеинурия.
алиментарная протеинурия возникает после употребления обильной белковой пищи.
эмоциональная протеинурия наблюдается после стресса.
центрогенная протеинурия – после приступа эпилепсии, сотрясения мозга.
пальпаторная – после глубокой, продолжительной пальпации живота в области почек.