Методы / ДЕ_44-Ведение больных с отёчно-асцитическим сндромом в амбулаторных условиях

21

метилпреднизолона один раз в 48 часов. Побочные эффекты глюкокортикоидов могут быть следующими: бессонница, эйфория, психоз,

повышение аппетита, отеки, ожирение, миопатия, стрии, атрофия кожи,

гирсутизм, акне, остеопороз, катаракта, повышение АД, стероидный диабет,

адреналовый криз (острая надпочечниковая недостаточность при резкой отмене препарата).

Цитостатики при лечении нефротического синдрома используются несколько реже глюкокортикоидов из-за большей тяжести побочных эффектов. Как правило, используют алкилирующие соединения – циклофосфамид (циклофосфан, цитоксан) и хлорамбуцил (хлорбутин,

лейкеран).

Циклофосфамид назначается внутрь или в виде «пульсов». Внутрь препарат назначается из расчета 2,0-2,5 мг/кг/сут на 8-12 недель при лечении гормонозависимого или часторецидивирующего НС на фоне постепенного снижения дозы альтернирующего режима ПЗ, а также при гормонорезистентности.

Пульс-терапия циклофосфамидом проводится на фоне альтернирующего курса ПЗ при гормонозависимом и гормонорезистентном НС из расчета 12-17 мг/кг внутривенно капельно. Другой вариант – «пульс»

1 раз в месяц в течение 6-12 мес, в кумулятивной дозе не выше 250 мг/кг.

Хлорамбуцил применяется внутрь в дозе 0,15-0,2 мг/кг в течение 8-10

нед для лечения гормонозависимого и часторецидивирующего НС, на фоне альтернирующего курса ПЗ с постепенным снижением.

Из побочных действий цитостатиков возможны: при применении циклофосфана – тошнота, рвота, лейкопения, геморрагический цистит,

недостаточность гонад, алопеция; хлорбутина – легочный фиброз, дерматит,

судороги, гепатопатия, лейкопения.

Селективный иммунодепрессант – циклоспорин А показан в первую очередь при частом рецидивирующем течении нефротического синдрома или стероидорезистентном нефротическом синдроме, при развитии

23

1.Первичный амилоидоз:

-возникающий без явной причины;

-ассоциированный с множественной миеломой;

2.Вторичный амилоидоз :

-при хронических инфекциях;

-при ревматоидном артрите и других заболеваниях соединительной

ткани;

-при онкологических заболеваниях.

3.Семейный (наследственный) амилоидоз:

-при периодической болезни;

-португальский вариант и другие формы семейного амилоидоза;

4.Старческий амилоидоз;

5.Локальный амилоидоз.

В настоящее время принято различать пять основных групп амилоидоза: идиопатический (первичный), наследственный (генетический),

приобретенный (вторичный, реактивный), старческий и локальный. Первые четыре группы амилоидоза являются системными заболеваниями с преимущественным поражением какого-либо органа. Первичный, или идиопатический, генерализованный амилоидоз представляет собой генерализованный процесс с преобладающим поражением того или иного органа или системы. Выделяют следующие его клинические варианты:

системный, кардиопатический, нейропатический, нефропатический и др.

Доминирующая патология может меняться на протяжении болезни.

Вторичный амилоидоз возникает на фоне хронических длительно текущих воспалительных заболеваний (таких, как ревматоидный артрит,

туберкулез, остеомиелит, неспецифический язвенный колит, при лимфогранулематозе, некоторых опухолях и т. д.). В большинстве случаев клиническая картина связана с поражением почек и больные погибают от хронической почечной недостаточности (ХПН). Кроме того, поражаются надпочечники, печень, селезенка и желудочно-кишечный тракт. В

24

соответствии с этим некоторые авторы выделяют нефропатический,

эпинефропатический, печеночный и смешанный варианты вторичного амилоидоза.

Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз характеризуется предрасположенностью этнических групп к этому заболеванию, особой географической распространенностью форм этого амилоидоза, наличием этого заболевания у родственников одной семьи.

Всем формам свойственно:

-возникновение преимущественно в раннем детстве;

-хроническое течение с обострениями и ремиссиями;

-стереотипность приступов и их доброкачественность (после приступов болей изменения в органах исчезают);

-единство лабораторных показателей;

-безуспешность лечения;

-развитие амилоидоза с преимущественным поражением почек;

-характерная динамика поражения почек с последовательной сменой стадий (преклинической, протеинуической, нефротической, уремической).

Локальный амилоидоз по составу амилоида представляет собой гетерогенную группу. В виде узелковых образований он может появляться в легких, гортани, на коже, в мочевом пузыре, на языке и т. д. Изолированные депозиты амилоида иногда находят в опухолях APUD-системы, щитовидной железы. Подобные локальные формы амилоидоза способны определять клиническую картину заболевания, например при локализации в бронхиальном дереве, кишечнике.

Втечении амилоидоза почек выделяют несколько стадий:

1.Доклиническая (латентная, бессимптомная) стадия, при которой амилоид присутствует в интермедиарной зоне и по ходу прямых сосудов пирамидок развивается отек и очаги склероза. Стадия длится 3-5 и более лет.

Вэтот период при реактивном амилоидозе преобладают клинические

25

проявления основного заболевания (например, гнойного процесса в легких,

туберкулеза, ревматоидного артрита и т. д.).

2. Протеинурическая (альбуминурическая) стадия — амилоид появляется прежде всего в мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, в сосудах. Протеинурия в начале выражена умеренно,

может какой-то период быть даже преходящей, уменьшаться и увеличиваться, но затем становится стойкой (стадия перемежающейся протеинурии). Некоторые исследователи выделяют в этой стадии два периода: селективной и неселективной протеинурии. Продолжительность стадии от 10 до 13 лет.

3. Нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) стадия - амилоидно-

липоидный нефроз - амилоид во всех отделах нефрона. Продолжительность стадии до 6 лет. Как в протеинурической, так и в нефротической стадии почки увеличены, плотные (большая сальная почка). Клинически эта стадия проявляется классическим нефротическим синдромом со всеми его признаками: с развитием массивной протеинурии (с потерей белка с мочей более 3-5 граммов в сутки), гипопротеинемии с гипоальбуминемией,

гиперхолестеринемии, липидурии с отеками до степени анасарки. В мочевом осадке находят гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии - зернистые цилиндры. Возможны микро- и макрогематурия, лейкоцитурия без признаков пиелонефрита.

Нефротический синдром при амилоидозе отличается от такового при гломерулонефрите тем, что возникает после периода длительной протеинурии, которая может быть не выявлена врачом, что снижает ценность этого признака. В отличие от гломерулонефрита для амилоидоза более характерен отечный синдром, протекающий при нормальном или пониженном (в случае инфильтрации амилоидом надпочечников)

артериальном давлении. Однако в настоящее время известно, что нефротический синдром и при амилоидозе может протекать с артериальной гипертензией.

26

Одним из клинических дифференциально-диагностических признаков амилоидного поражения при нефротическом синдроме является системность поражения - выявление наряду с протеинурией и анасаркой увеличенных лимфатических узлов, печени и селезенки, а также признаков поражения кишечника.

По частоте поражения при вторичном (реактивном) амилоидозе печень занимает третье место после селезенки и почек и поражается более чем в

90% случаев, при наследственном - в 50%. Для амилоидного поражения печени не характерно изменение биохимических показателей, кроме увеличения щелочной фосфатазы, иногда значительного. Селезенка, как правило, увеличена из-за отложения в ней амилоида и портальной гипертензии. Подобное сочетание - нефротический синдром и значительное увеличение печени и селезенки при умеренном изолированном повышении щелочной фосфатазы, признаки поражения желудочно-кишечного тракта -

должно наводить на мысль о включении в диагностический алгоритм амилоидоза.

4. Уремическая (терминальная, азотемическая) стадия - амилоидная сморщенная почка - уменьшенная в размерах, плотная, с рубцами почка.

Хроническая почечная недостаточность мало отличается от таковой при других заболеваниях почек.

Клиническая картина позволяет заподозрить амилоидоз. Однако прижизненная диагностика амилоидоза основана на получении с помощью биопсии и исследовании гистологического материала различных органов и тканей с окраской конго-красным или тиофлавином. При первичном генерализованном амилоидозе, при котором происходит переколлагеновое выпадение амилоида, проводится биопсия десны или языка.

Препараты окрашивают конго-красным и/или тиофлавином Т или S. Для типирования АА- и AL-амилоидоза гистологические срезы органов инкубируют в растворе марганцевокислого калия. В результате АА-белок теряет сродство к конго-красному, в то время как AL-белок - нет. Кроме

27

того, AL-амилоид подвергается денатурации после фиксации формалином,

тогда как АА-протеин не денатурируется и поэтому выявляется иммунопероксидазным методом.

Лечение амилоидоза

Одной из центральных задач при вторичном амилоидозе является воздействие на основное заболевание - то есть активное терапевтическое или хирургическое лечение гнойных очагов или инфекционных процессов. В

диете, кроме ограничения приема хлорида натрия (поваренной соли),

предлагается ограничивать продукты, содержащие казеин, белок – 60-70

г/сут. При симптоматическом лечении нефротического синдрома и хронической почечной недостаточности, так же как при лечении этих синдромов, возникающих вследствие поражения почек другого генеза,

показаны гипотензивные, мочегонные препараты, коррекция анемии и т. д.

К специфическому лечению АА-амилоидоза относят применение

колхицина. До сих пор достоверно не известен механизм действия этого препарата - предполагают, что он ингибирует синтез SAA-протеина гепатоцитами. При периодической болезни, как уже сказано, колхицин способен предотвращать ее атаки. При амилоидозе почек он уменьшает протеинурию и при своевременно начатом лечении способен полностью излечивать нефротический синдром. Препарат может вызывать тошноту,

рвоту, диарею, выпадение волос, лейкопению, тромбоцитопению, кожные сыпи. Поэтому колхицин назначают в постепенно нарастающей дозировке (с 1 мг/сут до 2 мг/сут.), ориентируясь на индивидуальную переносимость.

Еще одним препаратом, традиционно применяемым при амилоидной нефропатии, является унитиол (2,3-димеркаптопропансульфонат натрия).

Унитиол способен замедлять и стабилизировать течение вторичного амилоидоза почек. К побочным явлениям при его применении можно отнести тошноту, головокружение и тахикардию, поэтому увеличение дозы производят постепенно (начинают с 3-5 мл 5% раствора, доводят постепенно до 10 мл/сут; курс – 30-40 дней, повторяют курс 2-3 раза в год).

28

Основанием для применения препаратов 4-аминохинолинового ряда для лечения амилоидоза является их ингибирующее влияние на синтез нуклеиновых кислот, торможение образования кислых мукополисахаридов,

способность стабилизировать клеточные и лизосомальные мембраны и подавлять активность некоторых ферментов. Из этой группы препаратов в основном применяют делагил и плаквенил. При назначении препаратов 4-

аминохинолинового ряда возможны побочные действия (тошнота, понос,

кожные изменения, психозы, нейтропения, в более позднем периоде -

помутнение роговицы с ухудшением зрения). Препараты данного ряда имеет смысл применять только на ранних стадиях амилоидоза. Назначают делагил по 0,25 мг 2 раза в день 1-2 года.

Для лечения вторичного амилоидоза, возникающего на фоне ревматоидного артрита, применяют также противовоспалительный препарат

диметилсульфоксид (димексид). При амилоидозе почек он назначается в очень малых дозировках (1-5 мг) внутрь. Из-за возможности побочных проявлений димексида (тошнота, рвота, аллергические сыпи) концентрацию наращивают постепенно, исходя из переносимости больным.

Лечение асцита у пациентов с циррозом печени

Постельный режим не рекомендован при лечении асцита. Поваренная соль должна быть ограничена до 5,2 г в день. Исключается досаливание пищи.

Лечение первой линии при асците – монотерапия спиронолактоном с повышением дозы от 100 мг/сут до 400 мг/сут.

Если монотерапия спиронолактоном не приводит к разрешению асцита,

добавляют фуросемид; начальная доза фуросемида 40 мг/сут, затем ее обычно повышают каждые 2-3 дня, не превышая 160 мг/сут. Назначение высоких доз фуросемида сопровождается тяжелыми электролитными

29

расстройствами и метаболическим алкалозом. Одновременное назначение фуросемида и спиронолактона повышает натрийуретический эффект.

- Натрий сыворотки 126-135 ммоль/л, нормальный креатинин сыворотки. Продолжить лечение диуретиками под контролем электролитов,

не ограничивать употребление жидкости.

-Натрий сыворотки 121-125 ммоль/л, нормальный креатинин сыворотки. Продолжить диуретическую терапию.

-Натрий сыворотки 121-15 ммоль/л, креатинин сыворотки повышен.

Отменить диуретики и восполнить объем жидкости.

- Натрий сыворотки < 120 ммоль/л. Отменить диуретики, показано замещение объема жидкости коллоидами или физиологическим раствором,

избегая при этом повышения натрия сыворотки > 12 ммоль/л за 24 часа.

Терапевтический парацентез

Терапевтический парацентез – лечение первой линии для пациентов с объемным или рефрактерным асцитом. После парацентеза менее 5 л

неосложненного асцита проводят плазмозамещение синтетическими плазмозаместителями, при этом введение альбумина не требуется.

Объемный парацентез лучше проводить одной манипуляцией с плазмозамещением сразу после окончания парацентеза; предпочтительно введение 8 г альбумина/л выведенной асцитической жидкости (например, 100 мл 20% альбумина / 3 л асцитической жидкости).

Литература:

Основная:

1. Давыдкин И.Л., Блашенцева С.А., Гриценко Т.А. Поликлиническая терапия // учебник под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. – ГЭОТАР-медиа,

2013 – 688 с.

Дополнительная:

1. Национальное руководство. Гастроэнтерология / под ред. В.Т. Ивашкина,

Т.Л. Лапиной – М.: «ГЭОТАР-Медиа». – 2018. – 464с.

30

2.Калинин А.В., Логинова А.Ф., Хазанова А.И. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение: руководство для врачей. – Москва: «МЕДпресс-информ», 2013. – 602 с.

3.Ивашкин В. Т. Лечение осложнений цирроза печени : методические рекомендации для врачей / В. Т. Ивашкин, М. В. Маевская, Е. А. Федосьина. — Москва : Литтерра, 2013. — 64 с.

4.Ивашкин В. Т. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени / В. Т. Ивашкин, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, Е. А. Федосьина, Е. Н. Бессонова, И. Ю. Пирогова, Д, В. Гарбузенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. —

2016. — Т. 26, № 4. — С. 71—102.

5. Погосян А.А. Заболевания почек. – Москва: Научная книга, 2013. – 162 с.