Методы / ДЕ_43_Ведение больных с болевым абдоминальным синдромом

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело

Ведение больных с абдоминальным болевым синдромом в амбулаторных условиях.

Абдоминальный болевой синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов пищеварения. Боль - это спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии (в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например, при пальпации). Абдоминальные боли – одна из наиболее частых жалоб на приѐме у терапевта и потенциально жизнеугрожающее состояние, поэтому знание принципов еѐ диагностики и ведения крайне важно не только для практического врача, но и для пациента.

Классификация

По этиологии все абдоминальные боли делятся на:

1.Связанные с заболеваниями органов пищеварения

(интраабдоминальные):

состояния, при которых повышается спастическая активность гладкомышечных клеток полых органов ЖКТ (боль при ущемлении камня в шейке жѐлчного пузыря; боль при кишечной колике);

состояния, при которых происходит растяжение стенкиполого органа ЖКТ и внутрипротоковая гипертензия (боль при обструкции камнем общего жѐлчного протока; боль при остром панкреатите; боль при кишечной непроходимости);

состояния, при которых поражаются листки висцеральной или париетальной брюшины (боль при аппендиците или остром холецистите в стадии развития местного перитонита; боль при раке с прорастанием брюшины; боль при глубоком язвенном дефекте желудка, достигающем брюшинного покрова);

состоянии, при которых происходит быстрое растяжение капсулы

паренхиматозных органов (боль при остром гепатите, боль при отѐке

поджелудочной железы).

2.Связанные с поражением других органов и систем

(экстраабдоминальные):

ишемии задней (диафрагмальной) стенки левого желудочка;

диафрагмальный плеврит;

пневмоторакс;

острый пиелонефрит;

острый цистит;

почечная колика;

аднексит;

внематочная беременность;

острая перемежающаяся порфирия;

свинцовая интоксикация;

истерия;

гемолитический криз/посттрансфузионные осложнения;

болезни щитовидной железы;

декомпенсированный сахарный диабет;

воспаление или сдавление нервных корешков на уровне нижнегрудного отдела позвоночника;

анемия;

депрессия.

3.Связанные с воздействием различных веществ и лекарственных препаратов. Наиболее распространѐнные их них:

усиливающие перистальтическую активность (никотин, антибиотики-

макролиды, холиномиметики и ингибиторы фосфодиэстеразы,

эуфиллин, соматостатин;

усиливающие секрецию соляной кислоты (препараты кальция, витамин

D, паратгормон, противотуберкулѐзные препараты, эуфиллин);

обладающие повреждающим действием на слизистую (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, препараты двухвалентного железа, цитостатики, тетрациклин, стрептомицин,

сульфаниламиды,

противогрибковые средства — имидазолы, калия хлорид, (3-

адреноблокаторы, тироксин, производные хинина, бифосфонаты);

вызывающие билиарный сладж и приступы жѐлчной колики

(цефтриаксон).

По механизму возникновения выделяют:

1. Висцеральную боль - возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами.

Основными причинами ее являются внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (самая частая причина),

растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки,

сосудистые нарушения.

2.Соматическую боль - обусловлена патологическими процессами в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов, и проводится этими нервами, а также спиноталамическим пучком в мозг. Основными причинами ее являются повреждение брюшной стенки и брюшины. Дифференциально-

диагностические признаки висцеральной и соматической боли представлены в таблице.

3.Иррадиирующую боль - локализуется в различных областях,

удаленных от патологического очага. Она возникает при чрезмерной интенсивности импульса висцеральной боли (например, прохождение камня) или анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела,

которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области. Наиболее частые примеры иррадиации:

в правое плечо и лопатку – при заболеваниях печени и желчного пузыря;

в межлопаточную область – при заболеваниях пищевода;

в область сердца – при хиатальной грыже, язвенном процессе верхних отделов желудочно-кишечного тракта, болезнях билиарной системы;

в область крестца – при заболеваниях аноректальной области;

опоясывающая боль – при панкреатите, язве двенадцатиперстной кишки, дуодените.

4.Психогенную боль - возникает при отсутствии висцеральной или соматической причин, или последние играют роль пускового или предрасполагающего фактора. Особое значение в возникновении психогенной боли имеет депрессия, которая часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных,

когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым "болевым опытом". Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головная боль,

боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли сохраняются после купирования болей других типов, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при терапии.

5.Одной из разновидностей болей центрального генеза является абдоминальная мигрень. Последняя чаще встречается в молодом возрасте, носит интенсивный разлитой характер, но может быть локальной (в околопупочной области). Характерны сопутствующие тошнота, рвота, понос и вегетативные расстройства (побледнение и похолодание конечностей, нарушения ритма сердца, изменения АД и др.), а также мигренозная цефалгия и свойственные ей провоцирующие

и сопровождающие факторы. Во время приступа отмечается увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте.

По локализации выделяют следующие области живота и наиболее вероятные причины болей:

Наконец, самой важной с практической точки зрения, является деление боли на острую и хроническую.

Острая боль – это боль длительностью до 3-6 месяцев, хроническая –

более 3-6 месяцев, она характеризуется обычно приступообразным течением. Особое место занимает понятие «острый живот» - входит в понятие острой боли, но не является его синонимом; это состояния,

сопровождающиеся внезапно возникающими острыми болями в животе в сочетании с перитонеальными симптомами. То есть «острый живот» —

понятие мультидисциплинарное, а не чисто хирургическое, тем более что большая часть больных в итоге не нуждается в хирургическом лечении. Основные причины острой абдоминальной боли:

1.Хирургические (как правило, это и есть «острый живот»): острый аппендицит, острый холецистит, кишечная непроходимость, острый панкреатит, перфоративная язва, ущемленная грыжа, тромбоз мезентериальных сосудов, острый мезаденит, перитонит любой этиологии, разрыв овариальной кисты, внематочная беременность,

воспалительные заболевания гениталий, опухоли брюшной полости,

расслаивающая аневризма аорты.

2.Гастроэнтерологические: язвенная болезнь желудка и ДПК,

хронические гастриты, гепатиты различной этиологии и циррозы печени, энтериты и колиты, дискинезии кишечника и желчевыводящих путей, болезнь Крона, кишечные инфекции и кишечные токсикоинфекции, хронический панкреатит, атония желудка и хронические нарушения дуоденальной проходимости.

3.Экстраабдоминальные: инфаркт миокарда, пневмония, базальный плеврит, острый перикардит, опоясывающий лишай, острый пиелонефрит, заболевания позвоночника и тазобедренного сустава,

диабетический кетоацидоз, тиреотоксический криз, аддиссонический криз, острая и вторичная порфирия, спинная сухотка, отравление

свинцом, таллием, системные васкулиты, болезнь Вебера-Крисчена

(ненагнаивающийся панникулит), периодическая болезнь, уремия, лейкозы.

Хроническая абдоминальная боль - это сложный синдром, целый комплекс местных, неврологических, нейропсихических и других признаков, отражающих серьезное заболевание всего организма,

сопровождающийся резким ухудшением качества жизни и требующий многонаправленной коррекции. Хроническую боль можно подразделить на органическую – есть патологический субстрат для формирования болевого синдрома, и функциональную – не связанную с очевидными органическими изменениями. Последняя составляет 30 % и занимает 3-е

место после головной боли напряжения и боли в спине в палитре соматоформных расстройств при обращениях к врачу-терапевту.

Функциональная боль может быть связана с определѐнными функциональными заболеваниями (синдром раздражѐнного кишечника,

функциональная диспепсия), но может быть и самостоятельной нозологической единицей. Кроме того, она может вызываться психогенными расстройствами.

Диагностические критерии функциональной абдоминальной боли

(Римские критерии 3):

Непрерывная или почти непрерывная абдоминальная боль;

Отсутствие или незначительная связь с физиологическими процессами (едой, дефекацией, менструацией и т.д.)

Некоторое ограничение ежедневной активности;

Боль не придуманная (пациент не притворяется);

Недостаточно критериев для диагностики другого функционального желудочно-кишечного заболевания, которое могло бы объяснить боль.

Все указанные критерии должны присутствовать как минимум 3 месяца из

6 до постановки диагноза.

Дифференциальная диагностика абдоминальных болей

Необходимо помнить, что абдоминальная боль является ургентным симптомом до тех пор, пока не будет отвергнута острая хирургическая патология. Поэтому опрос и осмотр пациента имеет первоочередное значение как наиболее доступный и быстрый метод диагностики.

1.Ключевые вопросы (Р.Б. Тейлор, 1992; с изменениями и дополнениями):

время возникновения боли;

локализация боли;

интенсивность и характер боли;

особенности рецидивирования боли;

характер иррадиации боли;

изменение локализации, интенсивности и характера болей во времени;

провоцирующие и облегчающие факторы;

связь с приемом и характером пищи, дефекацией, мочеиспусканием,

физической нагрузкой;

связь с диспептическими симптомами и их характер;

сопутствующие сосудистые реакции.

Кроме болевых ощущений, для дифференциальной диагностики необходим анализ дополнительных симптомов, которые присутствуют в клинической картине и могут стать решающими в определении правильного диагноза. Наиболее частыми при абдоминальной патологии являются следующие симптомы:

дисфагия;

тошнота и рвота;

расстройства стула (задержка стула, запоры или поносы);

вздутие живота (метеоризм);

изжога;

икота;

гастростаз;

желтуха;

падение артериального давления;

повышение температуры тела;

признаки нарастающей анемии;

признаки эндогенной интоксикации.

Показания к неотложной госпитализации:

остро возникшая, постоянная или нарастающая боль в животе;

повторная, не приносящая облегчения рвота;

задержка стула и газов либо тяжелый понос;

защитное напряжение мышц передней брюшной стенки любой локализации и распространенности;

неудовлетворительное общее состояние;

беспокойное поведение больного или вынужденное положение с испуганным выражением лица, с запавшими глазами,

заострившимися чертами лица;

гематемезис и/или мелена;

сосудистый коллапс.

2.Осмотр:

Оценка общего состояния больного: особенности поведения,

положение в постели (при осмотре на дому), адекватность.

Определение частоты сердечных сокращений по пульсу, измерение артериального давления, оценка цвета кожных покровов и слизистых оболочек, выявление внешних повреждений, высыпаний,