Методы / ДЕ_40-Ведение больных с синдромом боли в грудной клетке

Эхо - кардиографически выявляются добавочная "тень" и

сопровождаются повышением температуры и явлениями сердечной недостаточности (одышка, удушье, отеки, увеличение печени). Характерно и развитие верхнекавального синдрома (одутловатость лица, вздутие шейных вен, пастозность надключичных ямок). В поздней стадии заболевания развивается синдром сдавления средостения (одышка, кашель, ортопноэ, увеличение размеров средостения на рентгенограмме) в сочетании с признаками геморрагического выпотного перикардита: глухие тоны, отсутствие верхушечного толчка, низкий вольтаж ЭКГ, рентгенологические изменения.

Диагноз подтверждается пробной пункцией перикарда (геморрагический экссудат), данными ЭхоКГ, рентгенокимограммой и рентгенограммой с введением воздуха в полость перикарда.

Субаортальный стеноз. Субаортальный стеноз (идиопатическая гипертрофическаякардиомиопатия, обструктивнаякардиомиопатия) в ряде случаев сопровождается сердечными болями. Боли сочетаются с аускультативными признаками субаортального стеноза (систолический шум по левому краю грудины, систолический щелчок при сохранении II тона на аорте). Отмечается наклонность к аритмиям (экстрасистолия,

межжелудочковой перегородки и стенки левого желудочка. Отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине задней стенки левого желудочка превышает 1,3.

Болезни опорно-двигательного аппарата Шейная дископатия. Шейнаядископатия (остеохондроз шейного

отдела позвоночника) проявляется острой болью в шее, груди, чаще - кратковременной. Иногда боль длительная, напоминает "инфарктную" и не снимается сосудорасширяющими средствами. В других случаях боль тупая, начинается постепенно, сопровождается онемением руки.

Диагностике помогает пальпация болевых точек в области поперечных отростков шейных позвонков, трапециевидной и малой грудноймышц (определяется болезненность разной степени выраженности). Можно использовать разгрузочные (вытяжение шейного отдела позвоночника) и нагрузочные (надавливание на голову при ее наклоне к плечевому суставу) пробы, что сопровождается соответственно уменьшением или нарастанием симптомов кардиалгии. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях с использованием функциональных приемов выявляются

11

сглаживание лордоза, уменьшение высоты межпозвонковых дисков, обызвествление дисков и продольной связки позвоночника, грыжевые узлы Шморля (Schmorl), экзостозы.

При добавочном шейном ребре клиническая симптоматика напоминает шейнуюдископатию. Кроме того, определяются онемение рук, уменьшение пульсации лучевых артерий при поднятии рук над головой.

На рентгенограмме шейного отдела позвоночника выявляется

отдела позвоночника) возникает внезапно при изменении положения тела и имеет диффузный, интенсивный характер (по типу вегеталгий). Боли нередко сопровождаются потливостью, чувством страха, скованностью движений. Характерно исчезновение боли после вытяжения позвоночника (поднятие больного под мышки). В ряде случаев боль носит опоясывающий характер по типу межреберной невралгии.

На рентгенограмме грудного отдела позвоночника выявляются признаки остеохондроза. Деструктивные изменения позвоночника наблюдаются при остеомиелите позвонков, их туберкулезном поражении, миеломе, метастазах опухоли.

Синдром Титце (Tietze). Рядом исследователей его развитие рассматривается как иммунная реакция на перенесенную вирусную инфекцию. Возникает резкая боль в груди с иррадиацией в руку и плечо, которая усиливается при движении, кашле, чихании, глубоком вдохе. Болевому синдрому предшествует кратковременная лихорадка. Характерна резкая болезненность в месте соединения грудины с хрящами IIIV ребер. Отмечается утолщение реберных хрящей (чаще - слева). Иногда поражается грудинно-ключичное сочленение с приступами острой боли над верхней частью грудины.

При рентгенографии грудной клетки выявляется очаговый остеопороз ребер и грудины.

Ксифоидалгия (ксифоидия) может быть вызвана различными заболеваниями органов брюшной полости (холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с явлениями перигастрита, перидуоденита) и диафрагмы. Боль тупая, усиливается при движении, иногда сопровождается тошнотой и чувством стеснения в горле. Боли могут иррадиировать в шею, плечо, руки. Нередко имеет место

(желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря) и диафрагмы

Синдром "скользящих реберных хрящей"обычно развивается после

12

патологически подвижных ребер или фиброзной тканью. Боль ноющего характера, чередуется с приступом острой боли («прострелами»). В области сердца она ощущается при левостороннем поражении ребер. Диагноз подтверждается пальпацией, при которой отмечается резкая местная болезненность.

В диагностике данного синдрома определяющей является прицельная рентгенография пораженных ребер.

Синдром передней лестничной мышцы возникает в результате сдавления шейно-плечевого сплетения ножкамилестничных мышц. Боли в груди имеют жгучий, распирающий характер, усиливаются при движении, поворотах шеи, с иррадиацией в шею, плечевые суставы. Нередко сопровождаются онемением и слабостью в руке на стороне поражения. Иногда наблюдаются вегетативные кризы в виде озноба, побледнения кожных покровов, потливости, учащенного мочеиспускания. Может отмечаться повышение артериального давления На рентгенограмме шейного отдела позвоночника выявляются

признаки остеохондроза.

Фибромиозит с поражением межреберных мышц, особенно левой половины грудной клетки, сопровождается тупой, усиливающейся при движениях болью. В анамнезе обычно травмы грудной клетки. Пальпация межреберных мышц болезненна, иногда можно прощупать плотные и чувствительные узелки.

Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма - Borncholm)

возникает обычно после вирусных заболеваний (вирусы Коксаки) и переохлаждения. Боль локализуется в нижней части грудной клетки, усиливается при вдохе, иррадиирует в верхнюю часть живота. Часто сопровождается повышением температуры тела. В ряде случаев при динамическом наблюдении можно выявить шум трения плевры над диафрагмой (диафрагмальный сухой плеврит).

Болезни легких и плевры.

Острый фибринозный плеврит. Острый фибринозный плеврит сопровождает воспаления легких. Боль в груди обычно связана с дыханием (усиливается при вдохе). Больной щадит пораженную сторону (дыхание поверхностное, грудная клетка на стороне воспаления отстает при дыхании). Иногда больной занимает вынужденное положение в постели (сидит или лежит на больном боку). При аускультации легких определяется шум трения плевры (аускультацию желательно проводить при различных положениях больного: лежа, сидя, стоя, с наклонами). При пальпации можно выявить болевые точки в области грудной клетки: на пораженной стороне, между ножками кивательной мышцы (симптом Мюсси - deMussy), а также в области трапециевидной мышцы (на стороне поражения).

13

При рентгеноскопии определяются отставание пораженного легкого при дыхании, отставание купола диафрагмы, инфильтрация

оттенок перкуторного звука. Иногда наблюдается смещение средостения

поражения. При рентгеноскопии и рентгенографии определяется присутствие воздуха в плевральной полости.

Инфаркт легкого. Инфаркт легкого возникает после

тромбоэмболии ветвей легочной артерии. В анамнезе - тромбофлебит глубоких вен мышц голеней, недавние оперативные вмешательства (чаще - на органах малого таза), роды. Нередко инфаркт легкого осложняет течение пороков сердца с декомпенсацией, ИБС с нарушением ритма сердца (мерцательная аритмия). Боль объясняется реактивным воспалением париетальной плевры в зоне инфаркта легкого, усиливается при дыхании, кашле, поворотах тела.

На рентгенограмме выявляется клиновидное затенение, на ЭКГ -

На рентгенограмме выявляется ателектаз легкого или шаровидная тень (при периферической форме), на томограммах - сужение бронха в зоне затенения. Окончательно диагноз подтверждается бронхоскопией и бронхографией. Учитываются данные цитологического исследования мокроты (обнаружение атипичных, раковых клеток).

Первичные опухоли плевры. Первичные опухоли плевры сопровождаются сильной болью в грудной клетке. Боль усиливается при дыхании. Часто развивается геморрагический плеврит (подтверждается пункцией плевральной полости).

Рентгенологически определяется затенение плевральной полости. В плевральномпунктате выявляется большое количество эритроцитов, атипичные мезотелиальные клетки.

Болезни желудочно-кишечного тракта Эзофагит. Эзофагит возникает после употребления острой или

горячей пищи, рефлюкс - эзофагит бывает проявлением ГЭРБ. Боль за грудиной появляется в момент приема пищи или после еды, может иррадиировать в спину, в межлопаточную область. В ряде случаев имеется связь болевых ощущений с актом глотания.

14

Рак пищевода.

Рак пищевода может сопровождаться загрудинными болями, которые усиливаются при глотании. Боли часто иррадиируют в спину Нередко больные с раком пищевода жалуются на чувство «застревания в пищеводе пищи», «пищевого комка».

Рентгеноскопия выявляет сужение пищевода с компенсаторным расширением его выше места сужения. При эзофагоскопии также определяются сужение пищевода и иногда участки изъязвления. Биопсия подтверждает диагноз рака (или саркомы) пищевода.

Кардиоспазм. При кардиоспазме боль часто локализуется за грудиной, иногда бывает достаточно интенсивной, иррадиирует в шею, челюсть, спину. Особенно характерна связь появления боли с приемом пищи.

Рентгеноскопия выявляет спастическое состояние пищевода. При этом используется проба с атропином (уменьшение или исчезновение спазма). Над областью сужения выявляется расширение пищевода.

Диафрагмальная грыжа. Диафрагмальная грыжа характеризуется болями, с локализацией в области грудины (ее нижняя треть) и иррадиацией в левое плечо. Боль сопровождается жжением в пищеводе, срыгиванием, саливацией, усиливается после приема пищи, в положении лежа. В положении стоя боль уменьшается или исчезает. Характерна отрыжка съеденной пищей или воздухом ("залповая" отрыжка).

Рентгенологическое исследование с контрастированием органов желудочно-кишечного тракта в вертикальном и горизонтальном положениях больного (в том числе в положении Тренделенбурга)

Болезни центральной и периферической нервной системы.

Диэнцефальный синдром. При диэнцефальном синдроме в анамнезе имеются указания на перенесенные черепно-мозговые травмы,

сотрясение головного мозга, нейроинфекции. Приступы боли в сердце сопровождаются вегетативными реакциями (чувство страха, повышенное потоотделение, приливы, сердцебиение, ознобоподобная дрожь в теле, тахикардия). Характер болевого синдрома идентичен таковому при нейроциркуляторной дистонии. Окончание приступа сопровождается выделением большого количество бесцветной мочи.

На ЭКГ выявляются изменения зубцов Т, сегмента ST, исчезающие после приступа или проведения индераловой пробы. Для исключения преходящих нарушений мозгового кровообращения, опухоли диэнцефально-гипофизарной зоны и арахноидита необходима консультация невролога.

Сирингомиелия

15