Методы / ДЕ_40-Ведение больных с синдромом боли в грудной клетке

Неинфекционный миокардит Ревматический миокардит Климактерическая кардиопатия Аорталгия

Расслаивающая аневризма аорты Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта Пролабирование митрального клапана Аномалия коронарных артерий Болезнь Кавасаки

Амилоидоз сердца Опухоли сердца Опухоли перикарда Субаортальный стеноз

Болезни опорно-двигательного аппарата

Шейнаядископатия (остеохондроз шейного отдела позвоночника) Добавочное шейное ребро

Дископатия грудного отдела позвоночника (остеохондроз грудного отдела позвоночника) Синдром Титце

Ксифоидалгия Синдром "скользящих реберных хрящей"

Синдром передней лестничной мышцы Фибромиозит

Эпидемическая миалгия

Болезни легких и плевры

Острый фибринозный плеврит Спонтанный пневмоторакс Инфаркт легкого Бронхогенный рак

Первичные опухоли плевры

Болезни желудочнокишечного тракта

Эзофагит Рак пищевода

Кардиоспазм Диафрагмальная грыжа

Болезни центральной и периферической нервной системы

Диэнцефальный синдром Сирингомиелия

Опоясывающий лишай

Другие болезни

Заболевания молочной железы Болезнь Мондора.

Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке основывается, прежде всего, на детальной характеристике болевого

2

Подход к больному с болью в области сердца.

I. При детальном расспросе важное значение имеет уточнение характеристик болевого синдрома и в частности факторов, вызывающих и облегчающих боль.

1) Так, еѐ усиление при дыхании и кашле указывает на вовлечение плевры, перикарда или средостения, а также возможность поражения структур грудной стенки, для которого характерна связь с движением. 2) Заболеваниям пищевода и желудка свойственна связь боли с приемом пищи.

3) Положительный эффект от приема нитроглицерина характерен для ангинозной боли, а также кардиоспазма и может отмечаться также при болезнях пищевода. Чтобы полагаться на этот признак, необходимо уточнить время наступления эффекта. Следует также иметь в виду, что при нестабильности стенокардии нитроглицерин может не уменьшать боль, которая в этом случае очень интенсивная.

II. Диагностический поиск в ряде случаев можно ограничить также при наличии характерного симптома или синдрома, которыми сопровождается боль.

1)Так, затруднение глотания характерно для заболеваний пищевода и кардиоспазма, но может отмечаться и при аневризме аорты.

2)Сочетание боли с резкой артериальной гипотензией и одышкой требует дифференциальной диагностики инфаркта миокарда, ТЭЛА и расслаивающей аневризмы аорты, а с одышкой и цианозом – оценки возможности также пневмоторакса, плевропневмонии, пороков сердца и легочной гипертензии.

3)При повышении температуры тела следует подумать о воспалительных и опухолевых заболеваниях органов дыхания, а также инфаркте легкого, медиастините, остром перикардите, особенно инфекционном, ревмокардите с высокой активностью процесса. Необходимо подчеркнуть, что значимость любого отдельно взятого симптома не следует переоценивать.

III. Важную диагностическую информацию можно получить при тщательном объективном исследовании.

1) Так, наличие при осмотре цианоза свидетельствует о гипоксемии, обусловленной либо сердечной, либо дыхательной недостаточностью. 2) Ксантелазмы указывают на гиперлипопротеинемию.

3)При неодинаковом АД на обеих руках необходимо подумать о расслаивающей аневризме аорты.

4)Важное диагностическое значение имеет воспроизведение боли и выявление болевых точек при пальпации грудной стенки и пассивных движениях головой и плечом. При этом весьма убедительным является

3

устранение локальной боли путем инфильтрации местноанестезирующим средством.

5)При исследовании легких можно обнаружить шум трения плевры, инфильтрат или застой.

6)Аускультация сердца позволяет обнаружить грубые шумы вследствие пороков сердца, шум трения перикарда и акцент II тона над легочной артерией, указывающий на легочную гипертензию.

7)При исследовании живота можно заподозрить язвенную болезнь или холецистит.

8)Полезным бывает исследование, именно, в то время, когда больной испытывает боль, с регистрацией ЭКГ и оценкой эффекта тех или иных методов еѐ купирования.

Боль, связанная с поражением сердечно-сосудистой системы ИБС.

Стенокардия характеризуется приступообразными (чаще за грудиной), кратковременными (обычно не более 10 мин) болями.

Отмечается быстрый эффект от приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое плечо и руку. При стенокардии Принцметала (Prinzmetal) приступы боли возникают в покое и в ночное время, часто сопровождаются нарушением ритма. Важным для диагностики является возникновение болей во время ходьбы, физического или эмоционального напряжения. При исследовании больных можно выявить признаки атеросклероза аорты, периферических артерий. Часто ИБС сочетается с артериальной гипертонией.

Выявляются ишемические изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST, уплощенные или отрицательные зубцы Т) в момент болей, при физических или психологических тестах. В ряде случаев выявлению ишемии миокарда помогает ЭКГ-мониторирование по Холтеру.

ИБС: острый инфаркт миокарда. При остром инфаркте миокарда развивается тяжелый и длительный (свыше 30 мин) приступ болей в грудной клетке, сопровождаемый потоотделением, нарушением ритма, гипотонией. Боли не снимаются приемом нитроглицерина. I тон на верхушке сердца глухой, появляется добавочный III или IV тоны. Иногда выслушивается шум трения перикарда. Появление систолического шума позволяет предполагать субэндокардиальную форму инфаркта. Температура тела чаще повышается на 2-е сутки болезни.

На ЭКГ выявляются очаговые изменения (патологический зубец Q или QS, смещение ST кверху, выпуклой формы - при субэпикардиальной форме, или смещение ST книзу - при субэндокардиальной форме; отрицательные зубцы Т). Повышается уровень ферментов крови (ACT, КФК, ЛДГ), тропонина Т (в первые часы и до 3-5 день болезни) миоглобина крови. Увеличивается количество лейкоцитов крови. В дальнейшем отмечается ускорение СОЭ. Следует учитывать динамические изменения па ЭКГ (постепенная нормализация ЭКГ). В

4

ряде случаев выявлению ишемии миокарда помогает ЭКГ-мониторирование по Холтеру.

Острый коронарный синдром. В последние годы в зарубежной литературе появился термин "острый коронарный синдром", который включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q. Клинические варианты нестабильной стенокардии - впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, вариантная (стенокардия Принцметала), ранняя постинфарктная стенокардия.

Имеется несколько вариантов дебюта ИБС: первые приступы стенокардии возникают при физической нагрузке и относительно стереотипны, в других случаях приступы стенокардии нарастают по частоте и интенсивности, сочетаясь с болями в покое; третий вариант - спонтанные приступы болей длительностью 5-15 минут, не исключены и затяжные ангинозные приступы. Возможные исходы: острый инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть, прогрессирование болей, регрессия симптомов. В основе стенокардии Принцметала (встречается около 5% среди больных ИБС) лежит спазм неизмененных коронарных артерий: приступы стенокардии возникают в покое, сопровождаются преходящими изменениями ЭКГ, профузным потом, сердцебиением, иногда обмороком).

В настоящее время выявлено, что причины прогрессирующего течения ИБС обусловлены изменениями атеросклеротической бляшки, эндотелия и тромбоцитов ("осложненная тромботическая атеросклеротическая бляшка"). Дестабилизация бляшки может быть связана с воспалением (хламидии, хеликобактер, вирусы). Вводится понятие "вторичная нестабильная стенокардия" - при наличии факторов, усугубляющих ишемию: анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия, гипертензия, тахиаритмия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность; и первичная нестабильная стенокардия, а также ранняя постинфарктная стенокардия (развитие стенокардии в течение первых 2-х недель после острого инфаркта миокарда).

Наличие на ЭКГ признаков ишемии миокарда; повышение кардио-специфических ферментов в крови (КФК, КФК - MB, ЛДГ, ACT, тропонин Т); преходящий лейкоцитоз, повышение С-реактивного протеина (при воспалении атеросклеротической бляшки); нарушения подвижности ишемизированных участков миокарда со снижением сегментарной сократимости – по данным ЭХОКГ; очаговое или диффузное включение радионуклида (при сцинтиграфии миокарда с Тс 99 м

Постинфарктный синдром. Постинфарктный синдром (синдром Дресслера) проявляется плевроперикардитом на 3-4-й неделях от начала острого инфаркта миокарда. Боль в области сердца острая, режущая, длительная, усиливается при вдохе и перемене положения тела,

5

сопровождается лихорадкой. При аускультации сердца удается

оболочке. В диагностике учитываются связь плевроперикардита с перенесенным острым инфарктом миокарда, одновременное развитие пневмонии, артралгии, длительное сохранение лихорадки. Характерно быстрое исчезновение симптомов после назначения кортикостероидов.

В крови обнаруживается лейкоцитоз. Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет инфильтрацию легочной ткани, либо скопление экссудата в плевральной или перикардиальной полости, подтверждаемое при ультразвуковом исследовании грудной клетки.

(напоминающая боль при остром инфаркте миокарда) и сопровождается лихорадкой. Диагностическое значение имеет связь боли с движением. Выслушивается шум трения перикарда, чаще - при фибринозных перикардитах. Для экссудативного перикардита характерны расширение абсолютной сердечной тупости при перкуссии и симптомы сдавления полых вен (набухание вен шеи, отеки ног, увеличение размеров печени), глухость сердечных тонов. Температура тела повышается с первых часов болезни. Часто наличие полисерозита (при экссудативном процессе).

На рентгенограмме выявляется сглаженность левых дуг сердечной тени или треугольная форма сердца (при экссудативном перикардите). На ЭКГ могут иметь место инфарктоподобные изменения, но без дискордантности в смещении сегмента ST (при сухом перикардите), низкий вольтаж, отрицательные волны Т (при выпотном перикардите). В дополнение к перечисленным клиническим признакам для выявления экссудативного перикардита используется рентгенокимография (отсутствие зубцов пульсации миокарда в проекции заднего контура сердца на боковых кимограммах - в зоне максимального скопления жидкости, ослабление пульсации сердца). При Эхокардиографическом исследовании обнаруживаются "полоска выпота" между эпикардом задней стенки левого желудочка и перикардом, избыточная экскурсия движений наружных контуров сердца. В крови выявляют умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При экссудативном перикардите повышается венозное давление (обычно выше 200 мм вод.ст.).

Инфекционный миокардит. При инфекционном миокардите (вирусном, бактериальном) боль в области сердца и левой половине груди отличается монотонностью и длительностью, без иррадиации, не исчезает после приема нитроглицерина. Имеется связь болевых ощущений в сердце с перенесенной вирусной или носоглоточной инфекцией. Выражен астенический синдром (слабость, адинамия, потливость) в сочетании с явлениями сердечной недостаточности (тахикардия, увеличение печени, отеки) и различными дисритмиями.

6

Нарушение ритма отличается своим постоянством. Изменены аускультативные данные со стороны сердца: ослабление I тона на верхушке сердца, появление добавочных тонов (III и IV) и систолического шума. Отмечается тенденция к артериальной гипотонии. Часто имеет место субфебрилитет.

Характерны повышение титров противовирусных антител в крови с нарастанием их в динамике, увеличение АСЛ-О, АСТ, АСК больше 500 ед. (с учетом клинических признаков поражения сердца). Часто определяются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При рентгеновском исследовании отмечается расширение границ сердца. На ЭКГ нередко выявляются синусовая тахикардия, экстрасистолия, депрессия сегмента ST, уплощенные пли отрицательные зубцы Т.

Неинфекционный миокардит (сывороточный, лекарственный). Неинфекционные миокардиты (сывороточные, лекарственные) по симптоматике сходны с инфекционными. В диагностике учитывается появление признаков поражения миокарда после введения сыворотки или вакцинации, приема лекарственных средств. Обострение симптомов наступает после повторных введений этих веществ.

В крови часто выявляются лейкопения, эозинофилия; на ЭКГ - отрицательные зубцы Т, смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии.

Ревматический миокардит. При ревматическом миокардите на первый план выступают жалобы общего характера: быстрая утомляемость, снижение работоспособности, сердцебиение. Боль в области сердца чаще тупая, ноющая, без иррадиации.

Нейроциркуляторная дистония(неврологический термин).Нейроциркуляторная дистония ("вегетативная дисфункция", "системный невроз", "нейроциркуляторная астения", "гиперреактивная болезнь сердца", "нейрогенная дистрофия сердца") характеризуется многочисленными разнообразными жалобами на боли в сердце, нарушения дыхания в виде чувства нехватки воздуха, перебои в сердце, сердцебиение, онемение рук, стоп, головокружение, приступы дрожи, озноба, сопровождаемые учащением мочеиспускания, расстройством

стула (поносом). Хотя боль в сердце при нейроциркуляторной дистонии не носит характера приступа и воспринимается больным очень сильной, длительной (в течение часов, суток), отличить ее от стенокардии трудно. Для нейроциркуляторной дистонии характерны сопутствующие болевому синдрому вегетативно-сосудистые кризы, которые проявляются возбуждением, дрожью, ознобом, повышением артериального давления, головокружением, потливостью. В межприступном периоде отмечаются слабость, быстрая утомляемость,

«дурнота» при переходе из горизонтального положения в вертикальное. При исследовании выявляются гипергидроз, гипералгезия в

области сердца. Характерна лабильность пульса и артериального давления при изменении положения тела (переход в вертикальное

7

положение). Границы сердца, как правило, нормальные. Нередко выслушиваются систолический шум на верхушке сердца и громкие тоны. Температура тела часто субфебрильная. Характерно сохранение жалоб в течение многих лет (при отсутствии объективных признаков ухудшения).

На ЭКГ часто выявляются изменения фазы реполяризации (смещение ST ниже изолинии, отрицательные зубцы Т) в правых грудных отведениях, нарушения функции автоматизма (синусовая тахикардия) и возбудимости (экстрасистолия) при неизмененных размерах сердца (по данным рентгенографии и эхокардиографии). Показатели фракции выброса и минутного объема сердца (по данным эхокардиографии) не снижены. Показатели ЭКГ (сегмент ST и зубец Т) изменчивы в зависимости от положения тела (ЭКГ в положении лежа и стоя). При проведении пробы с обзиданом, солями калия ЭКГ часто нормализуется.

Климактерическая кардиопатия. Климактерическаякардиопатия по своей симптоматике напоминает нейроциркуляторную дистонию (сочетание кардиалгии с вазомоторным синдромом и вегетативными кризами). Наиболее часто диагностируется у женщин в менопаузе. Боль в области сердца длительная (многочасовая) и монотонная. По локализации и иррадиации она может напоминать болевой синдром при стенокардии. Боль сопровождается вегетативными кризами (похолодание конечностей, ознобоподобная дрожь в теле, повышение артериального давления, ускорение пульса, побледнение кожных покровов). Характерны приливы - ощущение жара в верхней половине грудной клетки, коже лица и шеи, повышение потоотделения. Иногда

аномалии аорты, атеросклеротические аневризмы аорты, аортиты при коллагенозах. Боль в груди при неспецифических аортитах обычно длительная и монотонная. При сифилитическом аортите она может иметь жгучий характер, локализуется за грудиной. В некоторых случаях боль

недостаточности аортального клапана (диастолический убывающий шум над проекцией клапана при сохраненном или усиленном II тоне на аорте), расширение восходящего отдела аорты или аортальной дуги, увеличение пульсового давления за счет повышения систолического давления, симптомы поражения ветвей (при неспецифическом аортите и атеросклерозе аорты): уменьшение или исчезновение пульсации левой сонной, левой подключичной, бедренной и других артерий.

8

При рентгенологическом исследовании определяется аневризматическое расширение восходящего отдела аорты или дуги ее. Аортография выявляет участки стеноза ветвей аорты. При сифилитическом поражении аорты реакция иммобилизации бледных трепонем положительная.

Расслаивающая аневризма аорты. Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты чаще наблюдается при атеросклеротическом поражении аорты в сочетании с артериальной гипертонией. Боль очень интенсивная, по типу инфарктной, сочетается с коллапсом и анемией. Характерна резкая бледность кожных покровов. В связи с кровоизлиянием в перикардиальную сумку можно определить шум трения перикарда или прогрессирующее увеличение абсолютной

системы сердца. Боль часто сочетается с аритмиями (пароксизмальная тахикардия). При аускультации сердца нередко определяется усиленный I тон.

На ЭКГ обнаруживаются укорочение интервала PQ (меньше 0,12) и Д-

приобретенным (при ревматическом вальвулите, склерозе сосочковых мышц сердца, после травм, при митральной недостаточности).

Часто боль в области сердца сочетается с сердцебиением. Боль обычно носит давящий или жгучий характер, локализуется обычно в 3- 4-м межреберье слева от грудины, реже - за грудиной. В большинстве случаев боли могут продолжаться часами, усиливаясь при эмоциональных или физических нагрузках. В ряде случаев отмечается положительный эффект от приема нитроглицерина. При аускультации сердца выслушивается добавочный систолический тон ("систолический ритм галопа"), после которого следует короткий систолический шум.

Фонокардиограмма (ФКГ) подтверждает данные аускультации (систолический щелчок, систолический шум, следующий за ним). При

коронарных артерий от легочной артерии - синдром Бланда - Уайта - Гарленда - Bland - White - Garland) проявляется приступообразными болями за грудиной, которые сопровождаются бледностью кожных покровов и потливостью. По своему характеру напоминают затяжной

9

приступ стенокардии. Жалобы на боли в сердце появляются в раннем

На ЭКГ видны типичные для инфаркта изменения (патологический зубец Q или QS, смещение сегмента ST к верху от изолинии). При коронарографии выявляется аномалия отхождения одной из коронарных артерий (она отходит от легочной артерии).

Болезнь Кавасаки (Kawasaki). Болезнь Кавасаки встречается редко

ивозникает обычно в детском возрасте. На фоне лихорадки,

аритмии, сильная боль за грудиной. На ЭКГ - признаки инфаркта миокарда. При разрыве аневризмы коронарной артерии возможна внезапная смерть. При биопсии выявляются гистологические изменения

которые сочетаются с приступами сердцебиения и головокружения. При переходе больного в вертикальное положение могут наблюдаться обмороки. Часто возникают признаки сердечной недостаточности. При аускультации определяется добавочный III тон ("ритм галопа"). Часто наблюдаются ортостатическая артериальная гипотония и брадикардия. При первичном амилоидозе выявляются макроглоссия, периферические нейропатии; при вторичном амилоидозе – гепатолиенальный и нефротический синдромы, признаки надпочечниковой недостаточности (в сочетании с анамнестическими данными - гнойная инфекция и другие заболевания, приводящие к амилоидозу).

На ЭКГ нередко выявляются ЭКГ - признаки инфаркта миокарда. Регистрируются различные нарушения ритма (чаще - мерцательная аритмия), нарушения атриовентрикулярной и виутрижелудочковой проводимости. При выполнении ЭхоКГ исследования определяется уменьшение амплитуды движения стенки левого желудочка при нормальном размере левого желудочка в диастолу с увеличением его

субфебрилитет. Аускультация сердца выявляет признаки митрального порока, при этом шумы сердца (систолический или диастолический) зависят от положения тела. Они лучше выслушиваются в положении

10