Методы / ДЕ_39-Экспертиза нетрудоспособности - сложные вопросы

строкой указывается срок пребывания в санаторно-курортном учреждении (отделении);

• листок нетрудоспособности выдан медицинским работником по уходу

за больным членом семьи старше 15 лет - при амбулаторном лечении на срок более 3 дней или по решению врачебной комиссии на срок более 7 дней.

Пунктом 35 Порядка N 624н установлено, что листок нетрудоспособности выдается по уходу за больным членом семьи старше 15 лет: при амбулаторном лечении на срок до 3 дней, по решению врачебной комиссии - до 7 дней по каждому случаю заболевания;

• листок нетрудоспособности выдан на срок свыше 15 дней по уходу за ребенком в возрасте от 7 до 15 лет - при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении.

На основании пункта 35 Порядка N 624н листок нетрудоспособности выдается по уходу за больным ребенком в возрасте от 7 до 15 лет - при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-

профилактическом учреждении на срок до 15 дней по каждому случаю заболевания, если по заключению врачебной комиссии не требуется большего срока.

листок нетрудоспособности нетрудоспособности выдан по уходу за

здоровым ребенком

государственных пособий гражданам, имеющим детей, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 г. № 1012н право на ежемесячное

11

пособие по уходу за ребенком имеют матери либо отцы, другие родственники,

опекуны, фактически осуществляющие уход за ребенком, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. На основании пункта 42

вышеуказанного документа в случае, когда мать ребенка, получающая ежемесячное пособие по уходу за ребенком, не может осуществлять уход за ребенком в связи со своей болезнью, право на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком может реализовать другой член семьи, фактически осуществляющий уход за ребенком в этот период. Согласно подпункту «а» пункта

46 Порядка, выплата ежемесячного пособия по уходу за ребенком осуществляется данным лицам со дня предоставления отпуска по уходу за ребенком по день исполнения ребенку 1,5 лет. Таким образом, член семьи,

ухаживающий за ребенком вправе взять отпуск до 1,5 лет и получать ежемесячное пособие по уходу за ребенком. Мать же по месту своей работы должна написать заявление, что прерывает отпуск по уходу за ребенком и в это время она имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности.

• листок нетрудоспособности продлен на срок свыше 10 месяцев (в

отдельных случаях: травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулеза - свыше 12 месяцев).

По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - на срок не более 12 месяцев, с

периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 календарных дней. На это указывает абзац 3 пункта 13Порядка N 624н.

Экспертиза стойкой утраты трудоспособности

12

На амбулаторно-поликлиническом этапе осуществляются все виды экспертиз связанных с временной утратой трудоспособности, но в некоторых случаях тяжелых прогрессирующих заболеваний или системных заболеваний с осложнениями; после некоторых видов травм, а также при наличии некоторых неоперабельных случаев онкологических заболеваний, приводящих к инвалидизации, т.е. стойкой утрате не только трудоспособности, но и приводящих к ограничению основных функций организма и категорий жизнедеятельности, то в этих случаях пациент подлежит экспертизе стойкой утраты трудоспособности,

которая осуществляется путѐм освидетельствования гражданина медико-

социальной экспертизой (МСЭ).

Функции бюро МСЭ:

определяет структуру и степень ограничения жизнедеятельности освидетельствуемых лиц и их реабилитационный потенциал;

устанавливает факт наличия инвалидности, определяет группу, причины

(обстоятельства и условия возникновения), сроки и время наступления

инвалидности;

определяет степень утраты профессиональной трудоспособности (в

процентах) работников, получивших увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей, и необходимость осуществления дополнительных мер социальной защиты;

определяет причинную связь смерти пострадавшего лица с производственной травмой, профессиональным заболеванием, пребыванием на фронте и с другими обстоятельствами, при которых предусматривается предоставление льгот семье умершего;

определяет потребность инвалидов в специальных транспортных средствах;

13

формирует и корректирует индивидуальные программы реабилитации инвалидов, а также контролирует их реализацию;

оказывает разностороннюю помощь лицам, прошедшим медико-

социальную экспертизу, в том числе в виде консультаций по юридическим вопросам, и содействует в обеспечении необходимой социальной защиты инвалидов, включая реабилитацию;

осуществляет государственное статистическое наблюдение за демографическим составом инвалидов и представляет соответствующие сведения

вглавное бюро;

принимает участие в изучении факторов, приводящих к инвалидности, и в разработке комплексных программ профилактики инвалидности;

предоставляет в соответствующие военные комиссариаты сведения обо всех случаях признания инвалидами военнообязанных и лиц призывного возраста.

Организация деятельности бюро медико-социальной экспертизы.

Существует два вида учреждений подобного типа:

бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ),

главное бюро медико-социальной экспертизы (ГБМСЭ)

федеральное бюро медико-социальной экспертизы (ФБМСЭ)

Взависимости от уровня, структуры заболеваемости и инвалидности образуются бюро общего, специализированного (для проведения медико-

социальной экспертизы больных с различными заболеваниями, дефектами и

последствиями травм, для лиц до 16 лет) или смешанного профиля.

Порядок проведения МСЭ.

14

Медико-социальная экспертиза лица проводится по его письменному заявлению либо письменному заявлению его законного представителя. Заявление подается на имя руководителя БМСЭ. К заявлению прилагается направление учреждения здравоохранения или органа социальной защиты населения,

медицинские документы, подтверждающие нарушения его здоровья.

Согласно Конвенции ООН о правах инвалидов, принятой Генеральной Ассамблеей ООН 13 декабря 2006 г. и подписанной Российской Федерацией 24

сентября 2008 г., к инвалидам относятся лица с устойчивыми физическими,

психическими, интеллектуальными или сенсорными нарушениями, которые при взаимодействии с различными барьерами могут мешать их полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими. До недавнего времени подходы к помощи человеку с инвалидностью носили, в основном,

медицинский характер. Целью такой помощи было максимальное приспособление человека с ограничениями жизнедеятельности к окружающему миру. Для того чтобы наиболее полно включить человека с инвалидностью в жизнь общества и создать для него равные возможности, необходимо изменить эти подходы. Это требование нашего времени. Конвенция о правах инвалидов, принятая Россией,

ставит задачу изменения социальной среды для того, чтобы каждый человек с инвалидностью стал полноправным членом общества.

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) - это тот инструмент, с помощью которого возможно осуществлять эти изменения. МКФ подчеркивает необходимость сфокусироваться в реабилитации на функционировании человека в повседневной жизни и его социальном участии, таким образом, кардинально меняя парадигму построения программ помощи людям с инвалидностью. МКФ не измеряет инвалидность (нетрудоспособность). Инвалидность это биосоциальная категория,

которая является результатом взаимодействия между: имеющимися нарушениями

15

здоровья и социально-средовыми барьерами, мешающими полноценному и эффективному участию инвалида в жизни общества.

Пример. Пациент, перенесший инсульт (изменение здоровья, патология),

ввиду слабости правой руки (нарушения функции) вследствие правостороннего гемипареза не может умыться и одеться (нарушения активности), ввиду чего (а также других факторов) он потерял работу (нарушение участия). При наличии фиксированного постинсультного дефекта (правосторонний гемипарез) с помощью создания специальных условий труда (труд, не связанный с функцией правой конечности) в доступной специальности (изменение воздействия факторов окружающей среды) и при желании самого пациента

(личностные факторы) он может быть рационально трудоустроен. Основной функциональный вывод при использовании МКФ заключается в том, что жизнедеятельность и участие пациента могут улучшиться, даже если нарушения останутся на прежнем уровне.

К основным видам стойких расстройств функций организма человека относятся (Приказ Минтруда России № 664н от 29.09.2014г.):

1.Нарушения психических функций (сознания, ориентации, интеллекта, личностных особенностей, волевых и побудительных функций, внимания, памяти, психомоторных функций, эмоций, восприятия, мышления, познавательных функций высокого уровня, умственных функций речи, последовательных сложных движений);

2.Нарушения языковых и речевых функций (устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия); письменной (дисграфия, дислексия); вербальной и невербальной речи; нарушение голосообразования);

3.Нарушения сенсорных функций (зрения; слуха; обоняния; осязания; тактильной, болевой, температурной, вибрационной и других видов чувствительности; вестибулярной функции; боль);

16

4. Нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением

(статодинамических) функций (движения головы, туловища, конечностей, в том числе костей, суставов, мышц; статики, координации движений);

5. Нарушения функций сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы,

пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, функции кожи и связанных

с ней систем;

6.Нарушения, обусловленные физическим внешним уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству;

аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов; нарушение размеров тела).

Выделяются 4 степени стойких нарушений функций организма человека,

обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами,

классифицируемые с использованием количественной системы оценки степени выраженности указанных нарушений, устанавливаемой в процентах в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10 процентов, предусмотренной приложением к настоящим классификациям и критериям:

I степень – стойкие незначительные нарушения функций организма человека,

обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 10 до 30 процентов;

II степень – стойкие умеренные нарушения функций организма человека, в диапазоне от 40 до 60 процентов;

III степень - стойкие выраженные нарушения функций организма человека, в диапазоне от 70 до 80 процентов;

IV степень - стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, в диапазоне от 90 до 100 процентов.

17

При наличии нескольких стойких нарушений функций организма человека,

обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, отдельно оценивается с использованием количественной системы и устанавливается степень выраженности каждого из таких нарушений в процентах. Сначала устанавливается максимально выраженное в процентах стойкое нарушение той или иной функции организма человека (по основному диагнозу, указанному ЛПУ в направлении на МСЭ). Подвергается экспертной оценке в процентах каждое сопутствующее заболевание, указанное ЛПУ в направлении на МСЭ, если нарушение функции при данном заболевании носит стойкий характер. После чего определяется наличие (отсутствие) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека (по сопутствующей патологии,

указанной ЛПУ) на максимально выраженное нарушение функции организма человека. При наличии указанного влияния суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10

процентов. Значения максимально выраженных нарушений функций организма указаны в приложении к настоящим классификациям и критериям. Если выявленные нарушения нескольких функций организма, различной степени выраженности, например, функций кровообращения, пищеварения, сенсорной,

мочевыделительной системы, не утяжеляют степень выраженности друг друга, то суммарная оценка степени нарушенных функции организма не производится.

Пример. У пациентки «М.» имеется Бронхиальная астма, среднетяжелое течение с умеренно частыми обострениями (6 раз в год) и приступами средней тяжести (бронхиальная астма персистирующее течение, средней степени тяжести, частично контролируемая) с ХДН 2 ст. с умеренными нарушениями

функции дыхательной системы соответствующей 60 %.

Имеется, также, сопутствующее заболевание: ИБС, стенокардия 2 ФК,

протекающая в сочетании с ХСН 2А стадии) - умеренное нарушение функции

Суммарная оценка, в данном случае будет 60 % +10 % = 70 %.

В 10 % оценено влияние на ХДН 2 при бронхиальной астме, имеющейся сопутствующей патологии - ИБС 2 ФК протекающей в сочетании с ХСН 2А стадии.

К категориям жизнедеятельности человека относят способность к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю своего поведения, общения, обучения, выполнение трудовой деятельности.

Способность к передвижению - способность эффективно передвигаться в своем окружении (ходить, бегать, преодолевать препятствия, пользоваться личным и общественным транспортом).

Параметры оценки: характер ходьбы, темп передвижения, расстояние,

которое преодолевает больной, способность самостоятельно пользоваться транспортом, потребность в помощи других лиц при передвижении.

Способность к самообслуживанию - способность эффективно выполнять социально-бытовые функции и удовлетворять потребности без помощи других лиц.

Параметры оценки: интервал времени, через который возникает потребность в помощи: эпизодическая помощь (реже одного раза в месяц), регулярная

(несколько раз в месяц), постоянная помощь (несколько раз в неделю - регулируемая или несколько раз в день - нерегулируемая помощь).

Способность к ориентации - возможность самостоятельно ориентироваться в пространстве и времени, иметь представление об окружающих предметах.

Основными системами ориентации являются зрение и слух (при условии нормального состояния психической деятельности и речи).

Параметры оценки: возможность различать зрительные образы людей и предметы на расстоянии и в разных условиях (наличие или отсутствие препятствий, знакомство с обстановкой), возможность различать звуки и устную

речь (слуховая ориентация) при отсутствии или наличии препятствий и степени

19

компенсации нарушения слухового восприятие устной речи другими способами

(письмо, невербальные формы); необходимость использования технических средств для ориентации и помощи других лиц в различных видах повседневной деятельности (в быту, учебе, на производстве).

Способность к общению (коммуникативная способность) - возможность устанавливать контакты с другими людьми и поддерживать общественные взаимосвязи (нарушения общения, связанные с расстройством психической деятельности, здесь не рассматриваются). Основным средством коммуникации является устная речь, вспомогательным - чтение, письмо, невербальная речь

(жестовая, знаковая).

Параметры оценки: характеристика круга лиц, с которыми возможно поддержание контактов, а также потребность в помощи других лиц в процессе обучения и трудовой деятельности.

Способность контролировать свое поведение - возможность вести в соответствии с морально-этическими и правовыми нормами общественной среды.

Параметры оценки: способность осознавать себя и придерживаться установленных общественных норм, идентифицировать людей и объекты и понимать отношения между ними, правильно воспринимать, интерпретировать и адекватно реагировать на традиционную и необычную ситуации, соблюдать личную безопасность, личную гигиену.

Обучаемость - возможность воспринимать, усваивать и накапливать знания,

формировать навыки и умения (бытовые, культурные, профессиональные и другие) в целенаправленном процессе обучения.

Возможность профессионального обучения - способность к овладению теоретическими знаниями и практическими навыками и умением конкретной профессии.

Параметры оценки: возможность учиться в обычных или специально созданных условиях (специальное учебное заведение или группа, обучение в

20