Методы / ДЕ_38_Деонтология и психология общения с пациентами амбулаторного участка. Геронтологический больной

12 принципами предоставления медицинской помощи в любой системе здравоохранения, принятыми 17-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Нью-Йорк, США, 1963 г.), дополненными 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Венеция, Италия, 1983 г.)

В международных документах о здравоохранении и правах человека освещаются этические и правовые вопросы жизни человека, связанные с оказанием лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, проведением научных исследований и клинических испытаний, внедрением в практику новых методов и подходов к лечению тех или иных заболеваний. Современная ситуация оказывает влияние на «врачебную тайну». Существует мнение о том, что способы хранения медицинской документации нарушают принцип конфиденциальности взаимоотношений врача и пациента. Медицинская информация о больном в некоторых случаях становится доступной лицам, не имеющим медицинского образования (программисты, системные администраторы). Важными социальноэтическими проблемами является эвтаназия и проведение клинических испытаний с участием людей.

Несомненно, что в дальнейшем в медицине будут возникать новые этические и правовые проблемы, затрагивающие интересы больных, медицинских работников и общества. Однако следует помнить, что каждый раз врач, решая подобную проблему, не зависимо от того, какими этическими установками владеет общество, в котором он выполняет свою миссию, должен руководствоваться принципом «не вреди».

В заключение приводим текст основных документов, регулирующих работу врачей во всём мире.

12 принципов предоставления медицинской помощи в любой системе здравоохранения, принятые 17-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Нью-Йорк, США, 1963г.), дополненные 35-й Всемир(Венеция, Италия,

1983г.)

Преамбула:

На планете работают различные системы здравоохранения от полностью автономных до исключительно государственных.

В одних странах помощь оказывается лишь остро в ней нуждающимся, в других — существует развитая система медицинского страхования, третьи существенно продвинулись в организации комплексной охраны здоровья. Различные степени сочетания частной инициативы и государственной

политики в области здравоохранения порождают множество вариантов систем предоставления медицинской помощи.

В идеале необходимо обеспечить наиболее современный уровень медицинской помощи при полной свободе выбора, как для врача, так и для пациента.

Однако эта формула носит слишком общий характер и, к сожалению, мало помогает при решении конкретных проблем здравоохранения в конкретной стране.

Всемирная Медицинская Ассоциация считает своим долгом встать на защиту основных принципов медицинской практики и свободы медицинской профессии, а потому, не вдаваясь в оценку ни одной из национальных систем здравоохранения, декларирует условия, соблюдение которых необходимо для эффективного сотрудничества медицинского сообщества с государственной системой здравоохранения.

Принципы:

1.В любой системе здравоохранения условия работы медиков должны определяться с учетом позиции общественных врачебных организаций.

2.Любая система здравоохранения должна обеспечить пациенту право выбора врача, а врачу — право выбора пациента, не ущемляя при этом прав ни врача, ни пациентов. Принцип свободного выбора должен соблюдаться и

втех случаях, когда медицинская помощь оказывается в медицинских центрах. Профессиональная и этическая обязанность врача — оказывать любому человеку неотложную медицинскую помощь без каких-либо исключений.

3.Любая система здравоохранения должна быть открыта для всех врачей, имеющих право практики: ни медиков вообще, ни одного врача в частности нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях.

4.Врач должен быть свободен в выборе места своей практики и ограничен лишь пределами своей специализации. Медицинское сообщество должно помогать государству, ориентируя молодых врачей на работу в тех регионах, где они наиболее необходимы. Врачам, соглашающимся работать в менее престижных районах, должна быть оказана такая помощь, чтобы оснащение практики и уровень жизни врача соответствовали статусу их профессии.

5.Медицинское сообщество должно быть адекватно представлено во всех государственных институтах, имеющих отношение к проблемам охраны здоровья.

6.Все, кто принимает участие в лечебном процессе или контролирует его, должны осознавать, уважать и сохранять конфиденциальность взаимоотношений врача и пациента.

7.Необходимы гарантии моральной, экономической и профессиональной независимости врача.

8.Если размер гонорара за медицинские услуги не определен прямым договором между пациентом и врачом, организации, финансирующие предоставление медицинских услуг, обязаны адекватно компенсировать труд врача.

9.Объем гонорара врача должен зависеть от характера медицинской услуги. Цена медицинских услуг должна определяться соглашением с участием представителей медицинского сообщества, а не односторонним решением организаций, финансирующих предоставление медицинских услуг, или правительства.

10.Оценку качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой врачом, объема, цены и количества предоставляемых им услуг должны осуществлять только врачи, руководствуясь в большей степени региональными, нежели национальными стандартами.

11.В интересах больного не может быть никаких ограничений права врача на выписку любых препаратов и назначение любого лечения, адекватного с точки зрения современных стандартов.

12.Врач должен активно стремиться к углублению своих знаний и повышению профессионального статуса.

Международный кодекс медицинской этики, принятый 3-й Генеральной Ассамблеей Медицинской Ассоциации (Лондон,

Великобритания, 1949г.), дополненный Всемирной Медицинской Ассамблеей (Сидней, Австралия, 1968г.) т 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Венеция, Италия, 1983г.)

Общие обязанности врачей:

Врач должен всегда поддерживать наивысшие профессиональные стандарты.

Врач должен не позволять соображениям собственной выгоды оказывать влияние на свободу и независимость профессионального решения, которое должно приниматься исключительно в интересах пациента.

Врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской помощи, вне зависимости от собственной профессиональной специализации.

Врач должен быть честен в отношениях с пациентами и коллегами и бороться с теми из своих коллег, которые проявляют некомпетентность или замечены в обмане.

Снормами медицинской этики не совместимы:

Самореклама, если она специально не разрешена законами страны и этическим кодексом национальной медицинской ассоциации.

Выплата врачом комиссионных за направление к нему пациента либо получение платы или иного вознаграждения из любого источника за направление пациента в определенное лечебное учреждение, к определенному специалисту или назначение определенного вида лечения без достаточных медицинских оснований.

Врач должен уважать права пациентов, коллег, других медицинских работников, а также хранить врачебную тайну.

Врач должен лишь в интересах пациента в процессе оказания медицинской помощи осуществлять вмешательства, способные ухудшить его физическое или психическое состояние.

Врач должен быть крайне осторожен, давая информацию об открытиях, новых технологиях и методах лечения через непрофессиональные каналы.

Врач должен утверждать лишь то, что проверено им лично.

Обязанности врача по отношению к больному:

Врач должен постоянно помнить о своем долге сохранения человеческой жизни.

Врач должен обратиться к более компетентным коллегам, если необходимое пациенту обследование или лечение выходят за уровень его собственных профессиональных возможностей.

Врач должен хранить врачебную тайну даже после смерти своего пациента.

Врач должен всегда оказать неотложную помощь любому в ней нуждающемуся, за исключением только тех случаев, когда он удостоверился

вжелании и возможностях других лиц сделать все необходимое.

Обязанности врачей по отношению друг к другу:

Врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему. Врач должен не переманивать пациентов у своих коллег.

Врач должен соблюдать принципы «Женевской Декларации», одобренной Всемирной Медицинской Ассоциацией.

Клятва Гиппократа

«Клянусь Аполлоном врачом Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их во свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним своими достатками и в случае необходимости помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями и это искусство, если они захотят его изучить, передать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно также я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступившему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

Геронтологический больной в амбулаторных условиях

Геронтология - наука о старости. Она занимается научными исследованиями процессов старения и изучением возможностей оказания медицинской и социальной помощи пожилым людям. Геронтология подразделяется на фундаментальную геронтологию, социальную геронтологию и гериатрию.

Гериатрия - частный раздел геронтологии, изучает проблемы оказания медицинской помощи пожилым людям.

Пожилые люди. Демографическая ситуация характеризуется накоплением числа пожилых в обществе, хотя под этим термином объединяют различные категории людей. Некоторые понимают под этим

термином тех, кто вышел на пенсию, некоторые - тех, кто достиг 60-летия, другие - 65-летия и т.д. Устоявшегося термина нет. В большей степени принято деление на группу пожилого возраста (возраст от 61 до 75 лет), группу старческого возраста (от 76 до 90 лет), группу долгожителей (старше

91 года).

Актуальность

Проблема увеличения абсолютного и относительного числа пожилых людей стала актуальна в мире во второй половине ХХ века. Стремительно росла доля пожилых с 200 млн. в 1950г. до 1 млрд. 100 млн. человек в 2010г.

В России темпы старения населения существенно опережают общемировые, так к 2015 году в России будет 34,7 млн лиц старше 65 лет. Очевидно, что по мере дальнейшего увеличения численности пожилых среди населения, их доля в потребности медицинской и социальной помощи будет расти. По данным специалистов Министерства труда и социального развития Российской Федерации в целом по России около 1,5 миллиона граждан старших возрастов нуждаются в постоянной медико-социальной помощи. Особую актуальность приобретает поиск, развитие и совершенствование новых форм оказания комплексной медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Основные положения гериатрии

1.Старение не является болезнью, оно неизбежно сопровождает развитие организма. Однако в процессе старения развиваются специфические заболевания, увеличивается вероятность многих болезней, которые встречаются и в молодом возрасте.

2.У пожилых и старых людей множество хронически протекающих заболеваний утяжеляют развитие друг друга, ухудшают прогноз.

3.На фоне общего снижения реактивности, особенностей течения воспалительных процессов, изменений системы иммунитета, возрастных сдвигов заболевания протекают скрыто, часто атипично.

4.Диагностика болезней у пожилых лиц является более сложной и трудоёмкой.

5.Важнейшими принципами гериатрической фармакотерапии являются: индивидуальный подбор дозы, учёт противопоказаний, борьба с полипрагмазией, неназначение токсических препаратов.

6.Более частые деонтологические проблемы: ятрогенные болезни в пожилом возрасте встречаются значительно чаще, что связано со снижением адаптационных возможностей организма. В таких условиях любое неадекватное действие (диагностическое, лечебное, манипуляционное) может привести к тяжёлым последствиям, ухудшения состояния больного. Деонтологические аспекты тесно связаны с психологическими: отсутствие понимания и сочувствия со стороны врача может вызвать у пожилого человека, нарушение сна, ухудшение общего самочувствия и т.д.

7.Возрастающая потребность стареющего человека в посторонней помощи.

8.Приоритет профилактического направления: борьба с преждевременным старением, выявление факторов риска, своевременное лечение заболеваний и старческих недугов.

9.Среди проблем старения чисто медицинские занимают лишь 16%, остальные являются социальными. Поэтому необходимо взаимодействие системы здравоохранения с пациентом и оказание социальной помощи пожилым людям.

Тактика ведения пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями дыхательной системы

Особенности клиники, диагностики и лечения пациентов пожилого и старческого возраста с инфекциями нижних дыхательных путей

Инфекции нижних дыхательных путей являются наиболее частыми бактериальными инфекциями у лиц пожилого возраста. Сложность лечения инфекций дыхательных путей у больных пожилого возраста определяется различными факторами.

1.Диагностика инфекций. У пожилых людей инфекционные заболевания часто характеризуются скудной клинической симптоматикой: отсутствием острого начала, слабо выраженной лихорадочной реакцией, умеренными изменениями лейкоцитарной формулы (часто при отсутствии лейкоцитоза). Иногда инфекции у таких пациентов протекают атипично и клинически могут проявляться симптомами со стороны центральной нервной системы (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменение психики, головная боль, головокружение), внезапным появлением или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности.

Вслучае «беспричинного» появления у пожилого человека таких симптомов в первую очередь следует исключить инфекцию.

2.Предрасполагающие факторы. Следует выделить общие и местные факторы, способствующие частому развитию инфекции у пожилых.

Общие: дегидратация, снижение массы тела, снижение защитных барьеров кожи и слизистых в результате атрофических процессов, иммунодефицит (в первую очередь снижение активности Ig M и функции Т- лимфоцитов), нарушения микроциркуляции, нарушения сознания, недостаточная личная гигиена.

Дыхательные пути: атрофия слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей, снижение вентиляции легких, кашлевого рефлекса, уменьшение активности факторов местной защиты (реснитчатый эпителий, комплемент, макрофаги).

Желудочно - кишечный тракт: увеличение внутрижелудочного рН, гастроэзофагеальный рефлюкс, запоры, кишечный дисбактериоз, снижение печеночного кровотока и ухудшение функции печени.

3. Изменение фармакокинетики лекарств и фармакодинамических эффектов.

Всасывание. У пожилых больных всасывание большинства антибактериальных средств не изменяется. Возрастное снижение мезентериального кровотока может способствовать умеренному уменьшению скорости, но не степени всасывания лекарств.

Распределение. Возрастное уменьшение проникновения лекарств в ткани в результате снижения объема распределения и снижения уровня тканевого кровотока может являться одной из причин недостаточной клинической и бактериологической эффективности антибиотиков у больных пожилого возраста.

Метаболизм. Уровень метаболизма лекарств в печени снижается с возрастом в результате уменьшения массы печени, печеночного кровотока, активности микросомальных ферментов. Уменьшается клиренс и повышаются сывороточные концентрации тех антибактериальных средств, которые в основном метаболизируются в печени (макролиды, пефлоксацин, доксициклин).

Выведение. С возрастом в результате атрофии коркового слоя почек снижается уровень клубочковой фильтрации. У больных пожилого возраста экскреция многих лекарственных веществ замедляется, что приводит к увеличению их концентрации в крови. Доза антибактерильных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, у пожилых больных желательно корректировать в зависимости от индивидуальной величины клубочковой фильтрации. Это особенно важно для потенциально токсичных веществ.

4. Сопутствующие заболевания способствуют развитию у пожилых людей инфекционных заболеваний и затрудняют антибактериальную терапию. К этим заболеваниям прежде всего относятся ХСН, ХБП, ХОБЛ, сахарный диабет, цирроз печени, злокачественные новообразования. Кроме того, наличие сопутствующих заболеваний требует проведения соответствующей терапии, что увеличивает риск нежелательных взаимодействий антибиотиков с другими препаратами и появления токсических эффектов лекарственных средств.

5. Характер возбудителей. У пожилых пациентов существенно возрастает роль стафилококков и грамотрицательных энтеробактерий, особенно у пациентов с иммунодефицитом, алкоголизмом, заболеваниями ЦНС. У данной категории пациентов значительно реже диагностируются

микоплазменные пневмонии, в то время как увеличивается этиологическая роль легионеллы, стафилококков, гемофильной палочки, некоторых анаэробов.

6. Социально-экономические факторы. К ним относятся снижение памяти и интеллекта, нарушения двигательных функций, затруднение в самообслуживании, одиночество, недостаточная личная гигиена, низкий бюджет.

Пневмония

Заболеваемость внебольничной пневмонией у пожилых людей в 2 раза выше, чем у лиц молодого возраста; частота госпитализаций при этом заболевании с возрастом увеличивается более чем в 10 раз. Летальность при пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает 10–15% при пневмококковых пневмониях.

Этиология и лечение: нетяжёлая пневмония у больных без сопутствующей ХОБЛ, не принимавших в течение последних 3х месяцев антибиотики более 2 дней.

Наиболее частые возбудители: Str. рneumoniaе, H.influenzae, Enterobacteriaceae, M. cattarrhalis, C. pneumoniaе.

Препараты выбора:

1. Антибактериальная терапия (внутрь в течение 7-10 суток, один из препаратов):

Амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки или

макролиды: азитромицин по 500 мг 1 раз/сут или кларитромицин по 500 мг 2 раза/сутки или джозамицин 1 г 2 раза в сутки.

2. Бронхолитическая ингаляционная терапия (дозированные аэрозоли атровента или беродуала 2 дозы 4 раза/сут или небулизированные растворы 1-2 мл с физиологическим раствором.

Нетяжёлая пневмония у больных с сопутствующей ХОБЛ, принимавших в течение последних 3х месяцев антибиотики или таблетированные глюкокортикостероиды.

Наиболее частые возбудители: Str. рneumoniaе, H.influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., C. рneumoniaе, M. cattarrhalis.

Препараты выбора:

1. Антибактериальные препараты внутрь в течение 7-10 суток (один из ниже перечисленных):

респираторные фторхинолоны один раз в сутки внутрь (левофлоксацин 0,5 г/сутки, моксифлоксацин 0,4 г/сутки, гемифлоксацин 320 мг/сутки)

Амоксициллин/клавуланат по 1 г 2 раза в сутки, амоксициллин/сульбактам 1 г 3 раза/сут в течение 7-10 суток в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин)

Цефуроксим 0,75 мг 3 раза в сутки.

2.Бронхолитическая ингаляционная терапия (дозированные аэрозоли атровента или беродуала 2 дозы 4 раза/сут или небулизированные растворы 1-2 мл с физиологическим раствором).

3.Муколитические препараты при обострении ХОБЛ ингаляционно или внутрь (амброксол 2-4 мл или 15-30 мг 2-3 раза/сут., или амброксол-ретард 75 мг/один раз).

4.Кортикостероидные препараты внутрь, если больной принимал их постоянно более 6 мес.

Остальные категории пациентов пожилого возраста подлежат госпитализации. Также подлежат госпитализации пациенты при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3 суток.

ХОБЛ

К клиническим особенностям пожилых больных ХОБЛ относятся:

возрастные морфофункциональные изменения бронхолегочной системы (сенильное легкое)

наличие сопутствующей (внелегочной) патологии, требующей соответствующей медикаментозной терапии

частая декомпенсация внелегочной патологии на фоне обострений ХОБЛ, требующей медикаментозной коррекции

атипичное течение обострений ХОЗЛ, стертость клинической симптоматики

трудности обследования больных

частое наличие дыхательной недостаточности

недостаточный комплайенс больных, затрудняющий терапию

социально-психологическая дезадаптация больных.

Упожилых больных диагностическая ценность основных симптомов ХОБЛ (кашля и одышки) снижается в силу ряда причин. Во-первых, возрастное снижение кашлевого рефлекса и наличие изменений со стороны центральной нервной системы у ряда больных приводят к снижению выраженности кашля или его отсутствию. Во-вторых, более половины пожилых больных ХОБЛ, ограничивающей их обычную физическую активность, вообще не жалуются на одышку, что, вероятнее всего, связано с замедлением процессов адаптации и самоограничением активной деятельности, возрастным снижением чувствительности дыхательного центра к гипоксии. Одышка также может быть проявлением других заболеваний и сопровождать нередкие в пожилом возрасте сердечную недостаточность, анемии, ожирение и др.