Методы / ДЕ_38_Деонтология и психология общения с пациентами амбулаторного участка. Геронтологический больной

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело

Деонтология и психология общения с пациентами амбулаторного участка. Геронтологический больной в амбулаторных условиях.

Актуальность

Проблемы взаимоотношений врача и пациента также стары, как и профессия врача. Однако до настоящего времени многие вопросы медицинской деонтологии и этики остаются нерешёнными или они должны решаться по-новому в современных условиях.

Под медицинской деонтологией (греч. deon, deontos должное, надлежащее + logos учение) понимается совокупность нравственных норм профессионального поведения медицинских работников.

Понятия «медицинская деонтология» и «медицинская этика» не тождественны. Проблема долга — одна из основных проблем медицинской этики; соответственно деонтология является отражением этических концепций, но она имеет более прагматический и конкретный характер. Если медицинская этика не несет в себе специфики, обусловленной той или иной врачебной специальностью (не существует отдельно этики терапевта, этики хирурга и т.д.), то деонтология обрела черты специализации, обусловленные ее прикладным характером, взаимосвязью с той или иной медицинской профессией (различают деонтологию хирурга, педиатра, онколога, рентгенолога, венеролога и т.д.).

Термин «деонтология» предложен английским философом Бентамом (J. Bentham) в 19 в. для обозначения теории нравственности. Однако основы деонтологии были заложены еще в медицине древнего мира. В каждую историческую эпоху в соответствии с господствовавшей в данном обществе моралью принципы деонтологии имели характерные особенности, но тем не менее общечеловеческие, внеклассовые этические нормы медицинской профессии, определяемые ее гуманной сущностью — стремлением облегчить страдания и помочь больному человеку, оставались незыблемыми. Эти принципы определялись также уровнем развития медицинской науки, от которого во многом зависят действия врачей. Так, в Древней Индии рекомендовалось браться за лечение только такого человека, болезнь

которого излечима; от неизлечимых больных следовало отказываться, как и от не выздоровевших в течение года. Гиппократ также считал, что лечение безнадежных больных ведет к потере врачебного авторитета.

В современных условиях вопросам деонтологии во всех странах уделяют большое внимание. Принят ряд деклараций, кодексов, правил, которые призваны определить этические нормы поведения врачей. Во многих странах (Франции, Германии, Италии, Швейцарии, США и др.) существуют национальные деонтологические кодексы. Ряд документов носит международный характер. К ним следует отнести Женевскую декларацию (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинкско-Токийскую декларацию (1964, 1975), Сиднейскую декларацию (1969), принципы предоставления медицинской помощи, принятые Всемирной медицинской ассамблеей.

Несмотря на развитие технической стороны оказания медицинской помощи – совершенствование методов диагностики и лечения – основным остаётся именно общение пациента с врачом. Доказательство тому – опрос, проведённый Ассоциацией американских колледжей. В опросе пациентов клиник спрашивали, какими критериями они бы руководствовались, выбирая себе врача. На первом месте оказались коммуникабельность и умение разъяснить пациенту сущность сложных медицинских процедур. То, что врач вышел из стен престижного учебного заведения, было на последнем месте. За тысячелетия существования медицины искусство общения врача и пациента по-прежнему сохраняет большую значимость, если не первостепенность.

В этой связи формирование коммуникативных навыков (КН), т.е. развитие способности осуществлять эффективную коммуникацию, становится в настоящее время одной из ключевых задач непрерывного медицинского образования. Это вербальные и невербальные способы конструктивного общения врача в реальной клинической ситуации:

врач - пациент

врач - родственник пациента

врач - врач

врач - медицинская сестра

Декларация Всемирной федерации по медицинскому образованию (Эдинбург, 1988) установила, что каждый пациент должен иметь возможность встретить врача, который является внимательным слушателем, тщательным наблюдателем, эффективным клиницистом, обладающим высокой восприимчивостью в сфере общения. Подсчитано, что в среднем за профессиональную карьеру врач принимает около 200 000 пациентов, и несомненно, что залогом правильной диагностики и лечения является именно эффективный процесс коммуникации.

Использование врачами КН оказывает значительное положительное влияние на их профессиональную деятельность. Это выражается в более полной и точной врачебной оценке состояния больного, сокращению

времени постановки диагноза, привлечению меньшего числа специалистов, что, в конечном счёте, ведёт к снижению стоимости обследования для пациента и государства.

Повышается удовлетворенность больных качеством оказания медицинской помощи. Они в более полной мере осознают имеющиеся проблемы, понимают необходимость обследований и смысл осуществляемых диагностических и лечебных мероприятий. Пациенты, которых курируют врачи с развитыми КН, в большей мере привержены терапии и чаще следуют советам по изменению собственного поведения, принимают более осознанное и активное участие в ведении собственного заболевания. У них уменьшается склонность к тревоге и депрессии, обусловленной заболеванием.

Наряду со сказанным, использование КН способствует повышению качества жизни самих врачей, снижению их восприимчивости к профессиональному стрессу, уменьшает профессиональное «выгорание» и повышает профессиональное самоуважение; такие врачи реже сталкиваются с жалобами по поводу использования служебного положения и недостаточно эффективного лечения.

Выработка КН врача представляет собой важную самостоятельную задачу профессионального образования, что было официально закреплено Всемирной организацией здравоохранения. (Консультации по проблеме коммуникаций «врач – пациент», 15 – 18 июня 1993 г. Женева, Всемирная организация здравоохранения). Основам общения с больным необходимо учить в медицинском вузе, чтобы затем врач, в процессе самостоятельного профессионального общения с больными, людьми с различными психологическими качествами, разного возраста, уровня образования, социальной и профессиональной принадлежности мог совершенствовать свои умения и навыки, приспосабливая их к условиям своей профессиональной деятельности.

Перечень КН, необходимых врачу, достаточно обширен. Он включает как вербальные, так и невербальные средства коммуникации, методы улучшения межличностных взаимодействий и углубления самоконтроля и самоосознавания. Сюда относятся такие психологические техники, как активное слушание, дифференцированное задавание вопросов, компетентное информирование и щадящее доведение до больного потенциально травмирующих сведений. Большое значение имеют также психологически обоснованные подходы, направленные на активизацию пациента, формирование конструктивного диалога, выработку партнерской позиции, совместное принятие терапевтических решений, противодействие оцениванию, работу с психологическими сопротивлениями и др.

Существует много моделей коммуникации, используемых в клинической практике. Одной из наиболее простых и используемых является модель Калгари-Кембридж, которая выделяет несколько этапов при общении врача с пациентом.

1 этап – знакомство с пациентом и начало разговора – важны навыки установления контакта, к которым относится:

Навык приветствия – умение говорить «Здравствуйте»

Навык самопрезентации – представление врача пациенту, «Я, Ваш лечащий врач»

Навык установления зрительного контакта

Навык выбора оптимальной дистанции общения

Навык обращения к пациенту по имени и отчеству

2 этап – сбор информации (устный + при осмотре пациента), планирование и объяснение дальнейших действий – необходимы навыки взаимодействия с пациентов, к которым относятся:

Навык медицинского интервью - сбор жалоб и анамнеза

Навык активного слушания

Демонстрация эмпатии

Навык работы с возражениями пациента

Навык информирования – объяснение изменений, обнаруженных при физикальном осмотре, предварительного диагноза и врачебных назначений

3 этап – завершение разговора, необходимы навыки завершения контакта; к ним относятся:

Навык резюмирования информации

Навык установления обратной связи с пациентом – например, вопрос «Есть ли у Вас вопросы?»

Навык прощания – пожелание пациенту - «Всего доброго, выздоравливайте!»

Особую сложность представляет общение с пациентами в следующих случаях

1.В специальных ситуациях:

передача плохих известий;

общение по телефону;

общение в переполненной комнате;

при резком недостатке времени и т.д.

2.С особыми категориями пациентов:

неизлечимо больные;

пациенты в терминальных состояниях;

сверхзависимые;

враждебные;

несотрудничающие;

пожилые люди и т.д.

3. При особых категориях психических и поведенческих расстройств:

хроническое болевое расстройство;

депрессия;

суицидальные тенденции;

умственная отсталость;

деменция;

психомоторное возбуждение и т.д.

ВРоссии вопросы деонтологии стоят особенно остро ввиду постоянной интенсификации труда врачей, особенно, амбулаторного звена и связанного с этим сокращения количества времени общения пациента с врачом, формализации осмотра и опроса больного и постоянного увеличения числа судебных претензий к качеству оказания медицинской помощи. Как правило, большая часть этих претензий и жалоб в своей основе имеет недовольство пациента врачом – его невнимательностью, неумением выслушать, разъяснить причины и последствия заболевания и необходимость терапии. Со своей стороны врач, будучи ограничен жёсткими временными рамками и необходимостью выполнения нагрузки (приём определённого числа пациентов в день) физически не может уделить каждому пациенту достаточно времени. Таким образом, вопросы медицинской деонтологии и психологии являются крайне актуальными и их решением должны заниматься не только практикующие врачи, но и руководители здравоохранения.

С философских позиций врачебная этика включает в себя:

общие вопросы поведения врача;

нравственные правила, регулирующие взаимоотношения в медицинском коллективе;

взаимоотношения врача и пациента в конкретных условиях специальности.

У врачей всех специальностей, в том числе терапевтов, прямое отношение к исполнению профессионального долга имеют их общемедицинская подготовка, владение современными методами профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, психотерапевтическое искусство, строгое соблюдение правил внутренней (отношение к труду, дисциплина, дружелюбие и чувство коллегиальности) и внешней (приличие, хороший тон и соответствующий внешний вид, то есть внешняя опрятность) культуры поведения. Эти слагаемые составляют медицинский этикет и касаются всех членов медицинского коллектива.

Все этические проблемы в терапии можно разделить на два вида:

морально-этические;

профессионально-этические.

Морально-этическая сфера врача-терапевта зависит от его (ее) морального облика, формирующегося на основе воспитания в семье и школе.

Профессионально-этическая сфера терапевта так или иначе связана с профессиональной деятельностью. Существует классификация профессионально-этических проблем по П.А. Леусу (1997), в соответствии с которой выделяют индивидуальную, врачебную, коллегиальную, бригадную, общественную, административную, коллективную и социальную проблему. Ниже они будут рассмотрены отдельно применительно к работе участкового врача-терапевта.

Индивидуальная проблема

Конфликтующие стороны – врач в себе. Пример – врач знает о допущенной им ошибке, но коллеги и пациент о ней не знают. Здесь необходимо обратить внимание на качества, которыми должен обладать современный врач:

Ответственность за свои действия, работу и качество ее выполнения. Это связано с тем, что врачу вверяется самое драгоценное — жизнь и здоровье людей. Он несет ответственность не только перед отдельным больным, его родными, но и перед обществом в целом. Поэтому врач не имеет права быть безответственным.

Наблюдательность, способность увидеть, запомнить и с медицинской точки зрения оценить не только малейшие изменения в физическом и психологическом состоянии человека, но и процессы, происходящие во внешней среде. Это особенно актуально для врача амбулаторного звена, так как он наблюдает пациента в течение нескольких лет и должен уметь адекватно оценивать происходящие изменения.

Решительность и самообладание в ситуациях, требующих принятия незамедлительного решения, а также в конфликтных ситуациях, если они возникают.

Оптимизм необходим, так как врачу-терапевту часто приходится сталкиваться с пациентами, которым он не в силах вернуть полное здоровье,

аможет лишь частично облегчить их состояние, помогая избавиться от тех или иных симптомов.

Врачебная проблема

Конфликтующие стороны: врач-пациент. Пример: врачебная ошибка или ятрогения. Опыт многолетних изучений и наблюдений, в том числе и в странах Западной Европы, убеждает, что ни один доктор не застрахован от ошибок. Однако их вероятность наиболее высока в тех случаях, когда не были установлены хорошие взаимоотношения между врачом и пациентом.

Многочисленными исследованиями доказано, что в случаях, когда больные начинают критиковать своих лечащих врачей, они значительно реже касаются их профессиональной компетентности, а чаще жалуются на неадекватность общения с врачом. Именно ограниченность информации и неадекватное её представление лежит в основе отрицательного отношения пациента к врачу.

Известно, что модель взаимоотношений формируется на основании личностных качеств врача, его такта и интуиции. В настоящее время целые творческие коллективы разрабатывают научные подходы к построению правильного с учетом современных представлений диалога между врачом, больным и его родственниками. Согласно О.М. Лесняку (2003), существует пять моделей построения взаимоотношений врача и пациента: активнопассивная, покровительственная, информационная, интерпретивная, совещательная (договорная). Наиболее часто в условиях амбулаторного приёма используются первые две модели, однако это не совсем правильно. Рассмотрим подробнее:

Активно-пассивная модель основана на представлении, что врач лучше знает, что нужно. При этом врач выполняет свою работу без участия пациента, а пациент не участвует в принятии решений, касающихся его здоровья.

Покровительственная модель основана на том, больному сообщается лишь та информация, которая, по мнению врача, необходима. Врач выполняет роль наставника и объясняет пациенту, что необходимо сделать, чтобы помочь ему.

Информационная модель, когда врач доносит до больного всю информацию, а больной сам принимает решение. Врач играет роль компетентного технического эксперта. При этом неважно, способен ли больной принять правильное решение.

Интерпретивная модель, согласно которой предполагается, что больной нуждается лишь в уточнении с помощью врача того, что с ним происходит. Решение будет принимать он сам. Врач выполняет роль советника. Эта модель мало отличается от информативной.

Совещательная (договорная) модель – самая разумная для большинства пациентов. Она исходит из представления, что врач может активно влиять на формирование мнения больного и помочь ему принять правильное решение. При этом врач вовлекает пациента в обсуждение, в течение которого помогает ему осознать приоритеты, касающиеся здоровья. Ответственность за принятие решения в данном случае лежит и на враче, и на пациенте.

Однако, применяя данные модели на практике, следует помнить, что в некоторых случаях совещательная модель неприемлема. В частности, для малообразованных людей больше подходит интерпретивная модель, в ситуациях, представляющих непосредственную угрозу жизни больного,

когда речь идет об экстренной операции или реанимационных мероприятиях

– покровительственная модель.

Согласно действующему законодательству (“Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”), пациент имеет право получать информацию о своем здоровье, соглашаться на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой-либо манипуляции. Человеку надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Ведь 60%-я вероятность неблагоприятного исхода операции одновременно означает 40%-ю вероятность выздоровления. Пациенту надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения.

Врач, сообщая больному правду, должен внушить ему и надежду. Однако правду говорить необходимо: только взвесив все “за” и “против”, человек сможет согласиться или отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие симптомы должны исчезнуть полностью, какие – частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться. Спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятностных и негарантированных результатах, могут обнадежить больного.

Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом – ощущение поддержки. Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “Я Вас слышу и понимаю” – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза, когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.

Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а

многие из них смотрят на попытки врача завязать с ними доверительное отношение как на замаскированное стремление заполучить “подопытного кролика”. Аналогичный скептицизм ощущают на себе и врачи первичной медицинской помощи, в которых некоторые больные видят “преграду”, препятствующую им получить “настоящую” помощь. Требование быстрее направить их к специалисту, часто еще до завершения сбора анамнеза, - прозрачный намек на отсутствие у больного желания наладить взаимодействие с врачом. Иногда это выражается открыто: “Не люблю я ходить по врачам”, “От лекарств – один вред”, или даже: “Я врачам не верю”.

Распознать больного скептически настроенного по отношения к врачам, обычно не трудно, но избежать его отрицательной или оборонительной реакции гораздо сложнее. Тем не менее, важно уметь отличать таких людей от прочих и не пытаться убеждать их словами. Скорее всего, на них большее впечатление произведут не слова, а действия. В подобных случаях, как и во многих других, потенциально конфликтных ситуациях, полезно дать пациенту понять, что его внимательно выслушали. Иногда обойти острые углы и дать больному расслабиться помогают простые реплики типа: “ Я Вас внимательно слушаю ”, или “Я кое-что посоветую, но решать Вы, конечно, будете сами”.

Особую категорию составляют больные, имеющие цели, отличные от лечения. Доверительные отношения с врачом, они стремятся использовать в целях, не имеющих ничего общего с лечением. Такие больные, в отличие от предыдущих, обычно выглядят настроенными на плодотворное сотрудничество, благодарными и полностью доверяющими врачу. На самом деле те из них, кто особенно усердствует в похвалах, чаще других вступают с врачом в конфликт. Существует два типа ситуаций, в которых больные стремятся к деструктивному взаимодействию с врачом.

Во-первых, это случаи, когда больной своими словами и поступками пытается склонить врача к выступлению на своей стороне против других членов семьи: “Объясните это, пожалуйста, моей жене”, “Это у меня из-за него депрессия”. В этой ситуации врач становится оружием, которое больной использует против своих близких. Больной может прямо попросить врача вмешаться в домашний конфликт. Подобные просьбы следует расценить как сигнал, предупреждающий об опасности: завязавшиеся в ходе лечения доверительные отношения могут быть использованы больным для достижения далеких от лечения целей.

Второй тип ситуаций, при которых возможно злоупотребление доверием врача, - когда болезнь сулит больному определенные выгоды. Другими словами, болезненное состояние приносит какую-то пользу, и в результате он стремится его сохранить. Выгодными могут быть повышенное внимание окружающих, меньшая ответственность и некие положенные по закону привилегии. Больному хочется быть больным, и он использует свои