Методы / ДЕ_37_Целевые показатели
.pdfФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ООП специальности Лечебное дело, 31.05.01
Целевые показатели в практике врача участкового терапевта.
Реабилитация пациентов с направленностью на достижение цели
лечения
I.ЦЕЛЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ВРАЧА
УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА
1.Стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения.
2.Снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи к прикрепленному населению.
3.Увеличение числа посещений прикрепленного населения с профилактической целью.
4.Полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под диспансерным наблюдением.
5.Полнота охвата профилактическими прививками прикрепленного населения:
-против дифтерии - не менее 90% в каждой возрастной группе;
-против гепатита B - не менее 90% лиц в возрасте до 35 лет;
-против краснухи - не менее 90% женщин в возрасте до 25 лет;
-выполнение плана профилактических прививок против гриппа.
6. Стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому:
-при сердечно-сосудистых заболеваниях;
-при туберкулезе;
-при сахарном диабете.
7.Снижение числа лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни.
8.Стабилизация уровня заболеваемости болезнями социального характера:
а) туберкулез:
-число вновь выявленных больных;
-полнота охвата флюорографическим обследованием лиц - более чем на 90% от числа подлежащих;
-полнота охвата бактериоскопическим обследованием лиц - более чем на 90% от числа подлежащих;
-отсутствие повторных случаев у контактных лиц в очагах активного туберкулеза;
-отсутствие запущенных случаев туберкулеза;
б) артериальная гипертония:
-число вновь выявленных больных артериальной гипертонией;
-снижение уровня первичной заболеваемости ишемической болезнью сердца;
-снижение инвалидизации в результате инфаркта миокарда и инсульта;
-снижение смертности прикрепленного населения от инфарктов миокарда и инсультов;
в) сахарный диабет:
-число вновь выявленных больных сахарным диабетом;
-число больных сахарным диабетом с компенсированным статусом -
более 50% от всех стоящих на учете лиц;
- снижение числа осложнений сахарного диабета;
г) онкологические заболевания:
- отсутствие случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в 3-4 клинических стадиях.
9. Полнота охвата мероприятиями по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение набора социальных услуг, в том числе лекарственного обеспечения, санаторно-курортного и восстановительного лечения.
10.Обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг.
11.Выполнение функции врачебной должности врачей-терапевтов участковых, которая рассчитывается по следующей формуле:
Ф уч год = Ф1 год + Ф2 год, где:
Ф1 год - функция врачебной должности в год на приеме (в посещениях);
Ф2 год - функция врачебной должности в год на дому (в посещениях).
Ф1 год = (Д раб х В р пр - Ч празд) х 60 мин / Н пр, где:
Д раб – количество рабочих дней в году;
В р пр – ежедневное время работы на приеме (в часах);
Ч празд – предпраздничные часы (количество предпраздничных дней * на 1
час);
Н пр – нагрузка врачебного персонала на 1 человека на приеме (в минутах)
Ф2 год = (Д раб х В р дом - Ч празд) х 60 мин / Н дом, где:
Д раб – количество рабочих дней в году;
В р дом – ежедневное время работы на дому (в часах);
Ч празд – предпраздничные часы (количество предпраздничных дней * на 1
час)
Н дом – нагрузка врачебного персонала на 1 человека на дому (в минутах)
II.ЧАСТНЫЕ КРИТЕРИИ
Для всех заболеваний критериями эффективности являются уменьшение количества и продолжительности временной нетрудоспособности, а также реабилитация при наличии группы инвалидности.
1.КАРДИОЛОГИЯ
Лицам с низким (< 1 % по шкале SCORE) и умеренным (>1 % и < 5 %
по шкале SCORE) кардиоваскулярным риском рекомендуется достичь
характеристик, которые позволяют людям оставаться здоровыми:
–не курить,
–соблюдать принципы здорового питания,
–физическая активность: 30 мин умеренной физической нагрузки в день,
–индекс массы тела < 25 кг/м2 и отсутствие центрального ожирения,
–АД < 140/90 мм рт.ст.,
–ОХС < 5 ммоль/л (< 190 мг/дл),
–ХС-ЛНП < 3 ммоль/л (<115 мг/дл),
–глюкоза в крови < 6 ммоль/л (<110 мг/дл).
Достичь более жесткого контроля следующих ФР у лиц с ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (5–10 % по шкале SCORE или значительно повышенными уровнями отдельных ФР, например, семейной гиперхолестеринемией или АГ высокой степени тяжести):
–АД < 130/80 мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний,
–ОХС < 4,5 ммоль/л (<175 мг/дл), предпочтительнее < 4 ммоль/л (<155
мг/дл), при отсутствии противопоказаний,
–ХС-ЛНП < 2,5 ммоль/л (<100 мг/дл),
–уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л (<100 мг/дл) и HbA1с < 6,5 %, при отсутствии противопоказаний.
Достичь максимально жесткого контроля следующих ФР у лиц с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (у больных с установленным диагнозом атеросклероза любой локализации; СД II и I типа с микроальбуминурией; хронической болезнью почек; суммарным риском > 10 % по шкале SCORE):
–АД < 130/80 мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний,
–ХС-ЛНП < 1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) и/или снижение на 50 % от исходного уровня при невозможности достижения целевого уровня,
–уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л (<100 мг/дл) и HbA1с < 6,5 %, при отсутствии противопоказаний.
2. ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ТЕРАПИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО
|
СИНДРОМА |
|
|
|
|
Показатель |
|
Целевое значение |
|
|
|
ИМТ, кг/м2 |
|
19-24 для женщин, 20-25 для мужчин |
|
|
|
Уровень глюкозы плазмы крови: |
|
|
-натощак |
|
< 6,1 ммоль/л |
-после ПГГТ |
|
< 7,8 ммоль/л |
|
|
|
Уровни липидов крови |
|
См. выше |
|
|
|
АД |
|
≤130/80 мм рт ст |
|
|
|
Сон |
|
Отсутствие нарушений сна |
|
|
|
3.ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
1.Бронхиальная астма
Цель – достижение контролируемости бронхиальной астмы (при
невозможности – критериев частичного контроля):
Уровни контроля над БА
Параметр |
Контролируемая |
Частично |
Неконтролируемая |
|
|
|
контролируемая |
БА |
|
|
|
|
|
|
Дневные |
Нет или 2 и менее |
Более 2 в неделю |
3 показателя |
|
симптомы |
в неделю |
|
частичного |
|
|
|
|
контроля или более |
|
Снижение |
Нет |
Любое |
||
|
||||
|
|
|
|
активности |
|
|
имеются в любую |
|
|
|
|
неделю |
|
Ночные |
Нет |
Любые |
||
|
||||
симптомы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Потребность |
Нет или 2 и менее |
Более 2 в неделю |
|
|
в β2- |
в неделю |
|
|
|
агонистах |
|
|
|
|
короткого |
|
|
|
|
действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПСВ или |
Норма |
Менее 80% от |
|
|
ОФВ1 |
|
должного или от |
|
|
|
|
наилучшего для |
|
|
|
|
данного |
|
|
|
|
пациента |
|
|
|
|
показателя |
|
|
|
|
|
|
|
Обострения |
Нет |
1 и более в год |
1 в течение любой |
|
|
|
|
недели |
|
|
|
|
|
|
Примечание. ПСВ – пиковая скорость выдоха; ОФВ1 – объем |
||||
форсированного выдоха за 1-ю секунду. |
|
|||
|
|
|
|
2.ХОБЛ
-Улучшение и поддержание общего состояния пациента (оптимизация качества жизни с точки зрения больного)
-Лечение обострения: устранение симптоматики и уменьшение побочных эффектов терапии.
-Поддержание ремиссии (снижение частоты и тяжести рецидивов, и по возможности, улучшение показателя ОФВ1), т.е.переход в более легкую подгруппу (по GOLD-2011).
- Предотвращение осложнений, требующих госпитализации
4. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Терапия большинства гастроэнтерологических заболеваний преследует следующие цели:
1.Улучшение и поддержание общего состояния пациента (оптимизация качества жизни с точки зрения больного)
2.Лечение острой стадии болезни
-Устранение симптоматики и уменьшение побочных эффектов, а
также длительных побочных действий
–По возможности, восстановление нормальной слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта
3.Поддержание ремиссии (снижение частоты и тяжести рецидивов)
4.Предотвращение осложнений, требующих госпитализации и хирургического лечения
5.РЕВМАТОЛОГИЯ
1.Остеоартроз
1.1.Снижение при лечении интенсивности болевого суставного синдрома не менее, чем на 20% (оценка по ВАШ).
1.2.Купирование и предупреждение симптомов реактивного синовита или периартрита
2.Остеопороз
2.1.Увеличение минеральной плотности кости
2.2.Снижение частоты переломов (только в популяционном исследовании)
3.РА
3.1Достижение ремиссии (в ряде случаев – минимальной активности РА).
Критерии ремиссии:
DAS-28 – менее 2,6
или совокупность:
Число болезненных при пальпации суставов ≤1
Число припухших суствов ≤1
С-реактивный белок ≤1 мг/дл
Общая оценка пациентом (0-10 баллов) ≤1
Индекс SDAI (Simplified Disease Activity Index) ≤3,3, где
SDAI = ЧБС + ЧПС + ООАЗП + ООАЗВ + СРБ;
ЧБС — число болезненных суставов (0–28), ЧПС — число припухших суставов (0–28), ООАЗП — общая оценка активности заболевания пациентом, оцененная по ВАШ в см (0–10), ООАЗВ — общая оценка активности заболевания врачом, оцененная по ВАШ в см (0–10), СРБ —
содержание С-реактивного белка в мг/дл.
4. Подагра
4.1.Достижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови <360
ммоль/л, при тофусной подагре, нефролитиазе < 300 ммоль/л.
4.2.Отсутствие приступов подагры.
4.3.Уменьшение (исчезновение) тофусов, нефролитиаза.
5. Аксиальный спондилоартрит
5.1. Улучшение индексов ASDAS и BASDAI более чем на 50% 5.2.Достижение критериев ремиссии (обязательно должны присутствовать
5 признаков из 6 в течение 2 последовательных месяцев) .
|
Клинические проявления |
Значения |
|
|
Усталость |
Отсутствует |
|
|
Боль в суставах (включая воспалительную боль |
|
|
в спине) |
Отсутствует |
||
Длительность утренней скованности, мин |
15 |
||
Число болезненных суставов (ЧБС) |
0 |
|
|
Число припухших суставов (ЧПС) (дактилит/ |
|
|
|
энтезит) |
0 |
|
|
СОЭ (мм/ч): |
|
|
у женщин |
30 |
у мужчин |
20 |
6.Псориатический артрит
•Ремиссия ПсА – это отсутствие любых клинических симптомов заболевания (артрит, дактилит, теносиновит, энтезит, спондилит,
минимальное псориатическое поражение кожи и ногтей).
•Минимальная активность ПсА признается при наличии любых 5 из 7
нижеследующих критериев:
-ЧБС≤1;
-ЧПС≤1;
-PASI≤1 или BSA≤3;
-ОБП≤15;
-ОЗП≤20;
-HAQ≤0,5
-число воспаленных энтезисов≤1
6.НЕФРОЛОГИЯ
1. Хронический пиелонефрит
Критерии эффективности антибактериальной терапии:
Ранние (48-72 часа) – улучшение клинической симптоматики:
снижение лихорадки, уменьшение проявлений интоксикации,
улучшение общего самочувствия, нормализация функционального состояния почек, стерильность мочи через 2-3 дня от начала лечения
Поздние (14-30 дней) – стойкая положительная клиническая динамика:
отсутствие лихорадки, отсутствие ознобов в течение 2 недель после антибиотикотерапии, нормальная моча через 3-7 дней после окончания антибиотикотерапии
Окончательные (до 3 мес.) – отсутствие рецидивов инфекций мочевыводящих путей через 12 недель после антибиотикотерапии
2. Хронический гломерулонефрит
Критерии эффективности и целевые показатели
Снижение уровня протеинурии: полная ремиссия – менее 300мг/сутки,
частичная – от 0,3 до 3,5г/сутки или более, чем на 50% от исходного уровня. Такой уровень объясняется тем, что при суточном белке менее
0,5г не происходит повреждения подоцитов.
Артериальное давление: менее чем 140/90мм.рт.ст., а при уровне протеинурии более 1г/сутки – 130/80мм.рт.ст.
Общий холестерин менее 4,5ммоль/л, а липопротеиды низкой плотности – менее 1,8ммоль/л.
Креатинин и скорость клубочковой фильтрации – отсутствие отрицательной динамики.
Отсутствие осложнений.
7.ГЕМАТОЛОГИЯ
1.Железодефицитная анемия
Результат терапии/ исследование |
Продолжительность |
|
терапии |
|
|
Уменьшение мышечной слабости |
48 часов |
|
|
Ретикулоцитоз |
5–12 дни |
|
|
Увеличение гемоглобина, иногда скачкообразное |
начало 5-14 дней |
|
|
Нормализация уровня гемоглобина: женщины |
5–6 недель |
более 120 г/л, мужчины более 130 г/л |
|
|
|
Исчезновение имевшегося недержания мочи |
2-3 недели |
|
|
Нормализация запасов железа в организме, |
4-6 мес |
ферритина и трансферрина плазмы, абсорбции |
|
железа |
|
|
|
Нормализация желудочной секреции и структуры |
5-6 мес |
слизистой оболочки желудка (у части пациентов) |
|
|
|
2. Анемия хронического заболевания