Методы / ДЕ_34_Паллиативная помощь

2.В случае рвоты III или IV степени (по NCI) требуется достаточная гидратация больных в объѐме до 1,5–2 л/сут.

3.При рвоте, связанной с повышением внутричерепного давления

(первичные и метастатические опухоли головного мозга) требуется активная

дегидратационная терапия, направленной на декомпрессию головного мозга:

ограничение приѐма жидкости,

назначение глюкокортикоидов (дексаметазон до 16–20 мг/сут) и

введением мочегонных средств осмотического действия (10–20%

раствор маннита 2 г/кг). При симптомах выраженного обезвоживания после применения раствора маннита водный баланс восстанавливается капельными инфузиями изотонического раствора NaCl, для улучшения венозного оттока больному придают возвышенное положение,

возможно проведение люмбальной пункции.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИКОТА

Определение

Икота - результат непроизвольных сокращений диафрагмы.

Причины возникновения икоты:

•прорастание опухоли в область диафрагмы,

•стеноз выходного отдела желудка (растяжение желудка),

•метастазы в печень,

•первичная опухоль головного мозга,

•метастатическое поражение головного мозга,

•уремия,

•раздражение диафрагмы и диафрагмального нерва близлежащими новообразованиями.

Лечение

1.Первая помощь: глоточная стимуляция путем проглатывания сухого кусочка хлеба или небольшой порции алкоголя, натуживание с закрытым ртом, кратковременные ингаляции СО2, при стенозе выходного отдела желудка – аспирация содержимого желудка.

2.Медикаментозное купирование патологической икоты:

•метоклопрамид (церукал, реглан) по 10–20 мг че'рез каждые 6 ч,

•диазепам (седуксен) 10 мг 3–4 раза в сутки,

•аминазин 50 мг внутримышечно 3–4 раза в сутки.

3.При икоте центрального генеза наиболее эффективен приѐм внутрь противосудорожных средств:

финлепсин по 0,2–0,4 г,

дифенин 0,1 г до 3 раз в сутки.

4. При икоте, связанной с метастатическим поражением печени:

5. При тяжѐлых нарушениях моторики кишечника, вызванных цитостатиками, показано назначение прозерина (0,015 г 2 раза в день внутрь или по 1 мл 0,05% раствора подкожно) с глютаминовой кислотой (0,5 г по 4– 6 раз в сутки), витамином В12.

ДИАРЕЯ

Причины:

Поражение тонкой кишки при лимфогранулематозе, при злокачественных лимфомах, карциноидах, раке ободочной кишки

(преимущественно восходящий отдел).

Осложнение противоопухолевого лечения: оперативных вмешательств

(гастрэктомия, колэктомия), лучевой терапии и цитостатической терапии.

Лекарственный энтероколит обусловлен прямым токсическим действием цитостатиков на эпителий тонкой и толстой кишки и развитием патогенной флоры на фоне, как правило, нейтропенической лихорадки.

Обострение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Антибиотик-ассоциированная диарея при лечении, например, по поводу фебрильной нейтропениии.

Лечение

1. Диета – высококалорийная, механически и химически щадящая,

бесшлаковая пища с достаточным количеством белков и витаминов.

Запрещаются соки и фрукты, способствующие бродильным процессам.

Рекомендуются кисломолочные продукты, соки из чѐрной смородины,

брусники, черноплодной рябины и пища с богатым содержанием крахмала

(бананы, рис).

2. Нормализация водно-электролитного баланса: обильное питьѐ:

смесь, состоящая из 1чайной ложки поваренной соли, 1 чайной ложки питьевой соды, 4 столовых ложек сахарного песка, 1 стакана фруктового сока на 1 л воды;

регидрон до 1,5 л в сутки,

при необходимости – инфузионная терапия для предотвращения

гиповолемического шока.

3. Препараты, влияющие на моторику кишечника:

• лоперамид гидрохлорид (имодиум, энтеробэн) – 4 мг per os, затем по 2 мг после каждого эпизода жидкого стула (не более 32 мг в сутки),

• аттапульгит – 2 г после каждого эпизода жидкого стула.

4.Спазмолитики - при наличии болевого синдрома.

5.Калоформирующие порошки на основе кальция карбоната,

настои, отвары вяжущих средств растительного происхождения,

биопрепарты (бактерин, бификол, линекс).

6. Продолжающаяся более 48 ч диарея требует введения синтетического аналога соматостатина – октреатида (сандостатин) 150 мкг х

3 раза в день подкожно.

7. Антибиотик-ассоциированная диарея. При диарее легкой и средней степени тяжести терапия заключается в регидратации и отмене или замене антибиотика. Терапия тяжелой диареи базируется на пероральном приеме метронидазола (250 мг 4 раза в сутки) или ванкомицина (125 мг 4

раза в стуки) в течение 10 дней.

МУКОЗИТЫ

Мукозиты – общий термин, используемый для характеристики осложнений со стороны слизистых оболочек (стоматит, эзофагит и т. д). Этот вид осложнений чаще всего связан с химиотерапией и лучевой терапией.

Наиболее часто мукозиты наблюдаются при применении доцетаксела,

идарубицина, ралтитрексида, 5-фторурацила, тенипозида, капецитабина.

Мукозиты, протекающие с образованием язв, вовлекающие в процесс язык, слизистую оболочку щѐк и губ, дѐсны, твѐрдое нѐбо, доставляют страдания пациенту в связи с болевым синдромом и резко ограничивают объѐм потребляемой пищи и жидкости.

Профилактики мукозита при использовании цитостатиков:

•полноценная санация полости рта перед циклами химиотерапии,

•криотерапия (рассасывание кусочков льда за 10–15 мин до и во время химиотерапии),

•систематический осмотр слизистой оболочки ротовой полости.

Лечение:

1. Диета с включением в рацион мягкой, тѐплой, не раздражающей,

термически обработанной пищи.

2. Очищающие средства: 3% раствор водорода пероксида, слабый раствор калия перманганата, раствор натрия бикарбоната, орошение 0,12% раствором хлоргексидина, различных официальных таблеток (фарингосепт).

Защивляющие/обволакивающие средства: обработка полости рта маслом шиповника, облепихи, раствором прополиса, аппликации 2% раствором метилурацила, дерината, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM'CSF, лейкомакс) в виде полосканий по 150 мкг в 150 мл воды.

3. Местные анальгетики: 1–2% раствор лидокаина, раствор анастезина,

новокаина.

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЯХ

Причины гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях:

Гуморальная гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях, являющаяся результатом секреции опухолью (как первичной, так и метастатической) в кровоток продуктов, вызывающих

гиперкальциемию. Более, чем в 90% случаев гуморальным медиатором является паратгормон-родственный протеин (ПТГрП), усиливающий костную резобцию, реже трансформирующий фактор роста альфа (ТФРа),

фактор некроза опухоли (ФНО), различные интерлейкины и цитокины.

Наиболее часто с гиперкальциемией ассоциируется рак легких, особенно плоскоклеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома головы, шеи,

пищевода и аденокарцинома почек, мочевого пузыря, поджелудочной железы, молочных желез и яичников.

Локальная остеолитическая гиперкальциемия обычно возникает при наличии раковых клеток во многих местах скелета. Патогенез включает выработку злокачественными клетками остеокласт-стимулирующих факторов прямо на поверхности кости. С остеолитической гиперкальциемией наиболее часто ассоциируются рак молочной железы с метастазами в кости,

множественная миелома, лимфома и, редко, лейкемия.

Поскольку гиперкальциемия обычно связана с поздними стадиями болезни, общий прогноз достаточно пессимистичен. В одном исследовании средняя продолжительность жизни пациентов с развившейся гиперкальциемией составила только 30 дней.

Клиническая картина гиперкальциемии

Полиурия и никтурия в связи со сниженной концентрационной функции почек

Анорексия, тошнота, запор, мышечная слабость, усталость

При прогрессировании - выраженная дегидратация, азотемия,

ступор и кома

Частое сочетание с гипокалиемией, повышением креатинина

Часто развивается гипохлоремический метаболический алкалоз

Характерно увеличение интервала QT

Оптимальный метод выявления поражения костей –

радиоизотопное сканирование

Степень гиперкальциемии в зависимости от уровня кальция

Лечение гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях

Больные с уровнем кальция, не превышающим 3,25 ммоль/л, и не имеющие симптомов гиперкальциемии могут получать лечение в амбулаторных условиях. В то же время пациенты, содержание кальция в сыворотке крови которых превышает 3,25 ммоль/л, и/или имеющие те или иные симптомы электролитного дисбаланса, должны подвергаться так называемому агрессивному, т.е. безотлагательному и комплексному лечению.

1.Начальной мерой почти у всех пациентов должно быть внутривенное введение физиологического раствора (часто в течение первых суток необходимо ввести 4—6 л), с петлевыми диуретиками (до 20-80 мг фуросемида каждые 2—4 ч) или без них для повышения почечной экскреции кальция. Внутривенная гидратация обеспечивает уменьшение плазменной концентрации кальция на 0,2–0,5 ммоль/л,

2.Терапия, направленная на снижение костной резорбции

(бисфосфанаты):

памидронат (60-90 мг внутривенно в течение 4 часов - первый день и повторять каждые две недели в качестве поддерживающей терапии);

золендронат (4 мг однократно внутривенно капельно, длительность инфузии не менее 15 мин. При неэффективности введение можно повторить через 3—4 дня);

ибандронат (внутривенное, в течение 2-х часов, введение 4–6 мг ибандроната. Нормализация уровня кальция в сыворотке достигается у

75–80% больных).

препарат второй линии - кальцитонин (4–8 МЕ/кг веса внутримышечно или подкожно каждые 6–8 часов. В связи с короткой продолжительностью действия – до 48 часов, требуются повторные инъекции) вместе с преднизолоном (30-60 мг/день).

3.При резистентной гиперкальциемии:

пликамицин - Митрацин (10-50 мкг/кг в/в в течение 3-6 часов с повторением, при необходимости, через 48 часов),

нитрат галлия - Ganite (100–200 мг/кв.м/сутки в виде

непрерывной 120-часовой инфузии, что обеспечивает постепенное в течение 24–48 часов снижение уровня кальция в сыворотке крови у

75–85% больных) или гемодиализ.

4. Глюкокортикоиды. Внутривенное введение больших доз гидрокортизона 250—500 мг (преднизолон по 40–100 мг) каждые 8 ч может быть эффективно при лечении гиперкальциемии, связанной с лимфопролиферативными заболеваниями (такими, как HXJ1 и

множественная миелома) и раком молочной железы с метастазами в кости.

Однако для снижения концентрации кальция в сыворотке крови с помощью глюкокортикоидов может понадобиться несколько дней. Поддерживающую

терапию начинают с преднизолона 10-30 мг/сутки внутрь.

ИЗМЕНЕНИЯ В ПСИХИКЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Об изменениях в психике свидетельствуют6

отказы от операций и лечения,