Методы / ДЕ_31_Аллергические реакции в практике вреча терапевта Неотложные ситуации в амбулаторной практике

Критерии анафилаксии

Тактика при анафилаксии

Профилактика анафилаксии в повседневной жизни

Возможные неотложные ситуации в амбулаторной практике. Лечебнодиагностические мероприятия. Первая врачебная помощь.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС).

ОКС – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию, включает в себя острый инфаркт миокарда, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию.

Неотложная помощь

1.Уложить больного на кушетку

2.При продолжающемся болевом синдроме – нитроглицерин или нитроспрей п/я

3.Дать разжевать 250 мг ацетилсалициловой кислоты (аспирина) или клопидогрель (плавикс) 300 мг при непереносимости аспирина.

4.При сильном болевом синдроме, сохраняющемся после применения нитроглицерина, – ненаркотический анальгетик, предпочтительно в/в, морфин 1,0 в/в или либо фентанил 0,05-0,1 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно дробно

5.Пропранолол (обзидан, анаприлин) 10-40 мг внутрь или сублингвально при отсутствии противопоказаний;

6.По возможности - оксигенотерапия;

7.Коррекция артериального давления и сердечного ритма;

Тактика

1.Вызов бригады СМП.

2.Обеспечение венозного доступа (катетеризация периферической или центральной вены).

3.После купирования ангинозного приступа и стабилизации состояния больного экстренно госпитализируют в кардиореанимационное (кардиологическое) отделение.

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА.

На догоспитальном этапе целесообразно разделить все нарушения ритма и проводимости на требующие неотложную терапию и не требующие. Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной терапии

постоянная форма мерцания и трепетания предсердий без признаков сердечной декомпенсации;

экстрасистолия;

ускоренный идиовентрикулярный ритм; ритм из AV-соединения;

AV-блокада I и II степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе и приступов Морганьи-Адамса-Стокса;

блокады ножек пучка Гиса.

Основные нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной

терапии:

пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия;

пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий;

желудочковая тахикардия (в т.ч. “пируэтная”);

желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда;

брадиаритмии с развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса.

полная AV-блокада

БРАДИАРИТМИИ.

Брадиаритмии (синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, медленный замещающий атриовентрикулярный ритм, нарушения атриовентрикулярной проводимости II и III степени) требуют терапии, если они, сопровождаясь нестабильной гемодинамикой, возникли как осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда) или развились при проведении реанимационных мероприятий, а также при появлении частых приступов Морганьи-Адамса-Стокса.

Неотложная помощь:

1.Уложить с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (если нет выраженного застоя в легких);

— проводить оксигенотерапию;

— при необходимости (в зависимости от состояния больного) — закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине («кулачный ритм»).

2.Вводить атропин по 0,5-1 мг через 3-5 мин внутривенно до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг (3 мг).

Убольных с острым инфарктом миокарда и АВ-блокадой II степени 2-го типа (дистальной) или III степени атропин малоэффективен и может

вызывать ангинозную боль, желудочковую экстрасистолию или

фибрилляцию желудочков!

3.Нет эффекта — эндокардиальная или чрескожная ЭС.

4.При отсутствии эффекта от атропина, невозможности проведения или неэффективности ЭС учащение сердечного ритма может быть достигнуто

путем медленного внутривенного введения аминофиллина (эуфиллина) в дозе 240 мг.

5.Нет эффекта, невозможно или неэффективно проведение ЭС — при брадиаритмиях со снижением систолического давления — постоянная внутривенная инфузия кристаллоидов до 10 мл/кг дробно по 100—150 мл, 25—20 мкг/кг/мин допамина

6.Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

реанимационной).

3.Госпитализировать после возможной стабилизации состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.

ТАХИАРИТМИИ.

На догоспитальном этапе при тахиаритмиях, возникших впервые, неотложную антиаритмическую терапию следует проводить только при наличии абсолютных показаний. При затруднении диагностики аритмии или наличии осложнений показаны консультация врача КДКП и вызов специализированной кардиологической бригады. В большинстве случаев показана катетеризация крупной периферической вены. Экстренная госпитализация показана как в случаях сохранения аритмий, так и при восстановлении синусового ритма.

Неотложная помощь

1. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

При наличии осложнений (сердечная астма или отек легких, коллапс, кардиогенный шок, тяжелый ангинозный приступ) необходимо проведение электроимпульсной терапии.

При неосложненном пароксизме:

Пробы, стимулирующие блуждающий нерв (эффективны только при предсердной форме пароксизмальной тахикардии).

1.Проба Вальсальвы – натуживание при глубоком вдохе и зажатом носе.

2.Проба Ашнера–Даньини – умеренное и равномерное надавливание на оба глазных яблока, в горизонтальном положении больного, не более 30 с!

3.Проба Чермака–Геринга – механическое давление на область

каротидного синуса, расположенного в месте бифуркации общей сонной артерии (на уровне верхнего края щитовидного хряща), не более 30 с! 4. Погружение лица в ледяную воду.

Медикаментозная терапия

При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии с узкими комплексами

QRS

1.Если отсутствуют условия для в/в введения лекарств, используют таблетки (разжевать!):

Пропранолол ( Анаприлин, Обзидан ) 20-80мг.

Атенолол 25-50мг.

Верапамил ( Изоптин ) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!)

2.При отсутствии эффекта от указанных механических приемов следует ввести аденозинтрифосфат (АТФ) внутривенно быстро струйно в дозе 20 мг, если нет указаний на синдром слабости синусового узла (СССУ) и типичный синдром WPW.

3.При отсутствии эффекта в случае стабильной гемодинамики можно прибегнуть к внутривенному введению верапамила в дозе 10 мг быстро струйно.

4.В качестве альтернативных препаратов могут быть использованы Новокаинамид 3–5–10 мл 10% раствора в/в, медленно, Пропранолол (анаприлин, обзидан) 5 мл 0,1% раствора в/в (по1 мл через каждые 5 мин) под контролем АД, до достижения эффекта или Амиодарон в дозе 300мг струйно в течение 5мин или капельно, однако с учетом отсроченности его действия (до нескольких часов), а также влияния на проводимость и длительность QT, которое может препятствовать введению других антиаритмиков. Особое показание к введению амиодарона – пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков .

При ПНТ с широкими комплексами QRS тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения.

Медикаментозное купирование осуществляется препаратами, эффективными как при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях

(ПНТ), так и при желудочковой тахикардии: наиболее часто используются прокаинамид ( Новокаинамид ) и/или амиодарон ; при их неэффективности купирование проводится как при желудочковых тахикардиях (ЖТ) .

При неуточненной тахикардии с широкими комплексами могут быть использованы также аденозин (АТФ) (при весьма вероятном наджелудочковом генезе тахикардии помогают в дифференциальной диагностике наджелудочковых тахикардий (НЖТ) и желудочковых тахикардий (ЖТ).

Не следует применять сердечные гликозиды и верапамил, дилтиазем, β- блокаторы из-за возможности улучшения проведения по дополнительному пути и возникновения трепетания или фибрилляции желудочков.

У пациентов с наличием дисфункции левого желудочка для купирования тахикардии с широкими комплексами неуточненного характера используются только амиодарон и электроимпульсная терапия (ЭИТ).

III.Тактика

1.Вызов бригады СМП

2.При впервые возникшем пароксизме тахикардии – госпитализация в кардиологическое (терапевтическое) отделение.

3.Транспортировка на носилках в положении лежа.

Рис. 1. Алгоритм купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

При наличии осложнений (сердечная астма или отек легких, коллапс, кардиогенный шок, тяжелый ангинозный приступ) необходимо проведение электроимпульсной терапии.

!!!При полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes) внутривенное струйное введение 2 г сульфата магния с последующей инфузией со скоростью 3-20 мг/мин, до тех пор, пока интервал QT не станет меньше 0,50 секунд.

!!!Если больной находится без сознания или в состоянии шока, то прекардиальный удар и электрическая дефибрилляция должны быть сделаны незамедлительно.

1.При умеренно выраженных признаках нестабильной гемодинамики следует отдать предпочтение внутривенному введению амиодарона в дозе

150 мг за 10 минут, затем 300 мг в течение 2 часов с последующей медленной инфузией до 1800 мг в сутки.

2.Альтернативой может служить струйное введение лидокаина в дозе до 200 мг в течение 5 минут. При отсутствии эффекта и усугублении гемодинамических нарушений показана ЭИТ.

3.При стабильной гемодинамике купирование лучше начинать с введения лидокаина в указанной выше дозе, а при отсутствии эффекта использовать новокаинамид в дозе до 1,0 г в течение 10–20 минут

Рис. 2. Алгоритм купирования пароксизмов желудочковой тахикардии

III. Тактика

1.Вызов бригады СМП

2.Госпитализация в кардиологическое (терапевтическое) отделение.

3.Транспортировка на носилках в положении лежа.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия (фибрилляция, мерцание предсердий) – расстройство ритма сердца, полностью дезорганизованная электрическая и механическая работа предсердий с частотой крупных или мелких волн мерцания более 350 колебаний в минуту.

Неотложная помощь При плохо субъективно переносимой тахисистолической форме аритмии

со стабильной гемодинамикой могут быть целесообразны попытки восстановить синусовый ритм с помощью внутривенного введения антиаритмиков. При приступах, сопровождающихся критическими нарушениями гемодинамики, а также при пароксизмах с резко