Методы / ДЕ_16_Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с хроническим холециститом

1

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 31.05.01

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Хронический холецистит

Хронический некалькулезный (бескаменный) холецистит –

хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями)

желчевыводящих путей, изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией), продолжающееся более 6

месяцев.

Классификация хронического холецистита

(по Я. С. Циммерману)

1.По этиологии и патогенезу:

1.1.Бактериальный;

1.2.Вирусный;

1.3.Паразитарный;

1.4.Немикробный («асептический», иммуногенный);

1.5.Аллергический;

1.6.Невыясненной этиологии.

2.По клиническим формам:

2.1.Хронический бескаменный холецистит:

2.1.1.С преобладанием воспалительного процесса;

2.1.2.С преобладанием дискинетичеких явлений.

2.2.Хронический калькулезный холецистит.

3.По типу дискинезий:

2

3.1.Нарушение сократительной функции желчного пузыря:

3.1.1.Гиперкинез желчного пузыря;

3.1.2.Гипокинез желчного пузыря - без изменения его тонуса

(нормотония), с понижением тонуса (гипотония).

3.2.Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:

3.2.1.Гипертонус сфинктера Одди;

3.2.2.Гипертонус сфинктера Люткенса;

3.3.3. Гипертонус обоих сфинктеров.

4.По характеру течения:

4.1.Редко рецидивирующий (благоприятного течения);

4.2.Часто рецидивирующий (упорного течения);

4.3.Постоянного (монотонного) течения;

4.4.Маскировочный (атипичного течения).

5.По фазам заболевания:

5.1.Фаза обострения (декомпенсация);

5.2.Фаза затухающего обострения (субкомпенсация);

5.3.Фаза ремиссии (компенсация - стойкая, нестойкая).

6.Основные клинические синдромы:

6. 1. Болевой;

6.2.Дисепсический;

6.3.Вегетативной дистонии;

6.4.Правосторонний реактивный (ирритативный);

6.5.Предменструального напряжения;

6.6.Солярный;

6.7.Кардиалгический (холецисто-кардиальный);

6.8.Невротически-неврозоподобный;

6.9.Аллергический.

7.По степени тяжести:

7.1.Легкая;

7.2.Средней тяжести;

3

7.3. Тяжелая.

8.Осложнения:

8.1.Реактивный панкреатит (холепанкреатит);

8.2. Реактивный гепатит;

8.3.Перихолецистит;

8.4.Хронический дуоденит и перидуоденит;

8.5.Хронический дуоденальный стаз.

Лабораторные методы исследования при хроническом

холецистите

- Общий анализ крови: при обострении - умеренный лейкоцитоз; сдвиг

г л о б улинов, а при часто рецидивирующем течении возможно повышение уровня γ-глобулинов.

- Иммунологическое исследование крови: при длительном течении хронического холецистита с частыми, упорными рецидивами наблюдается снижение количества и функциональной активности В- и Т - л и м ф о ц и то в ,

снижение уровня иммуноглобулинов класса А, повышение иммунорегуляторного индекса (Тх/Tc).

- Фракционное дуоденальное зондирование (ФДЗ): выделяют 5 фаз

ФДЗ:

1 фаза – холедоховая – время от введения зонда в 12-перстную кишку до появления прозрачной светло-желтой желчи, отражает базальную секрецию желчи. В норме выделяется 15-20 мл желчи в течение 10-15мин.

После окончания выделения желчи в 12-перстную кишку вводят 33%

раствор магния сульфата - 30 мл.

2 фаза - закрытого сфинктера Одди (фаза латентного периода желчевыделения) - отражает время от введения холецистокинетического

4

раствора до появления окрашенного желчью секрета. В норме фаза закрытого сфинктера Одди продолжается 3-6 м u нут.

Если желчь появилась раньше 3 минуты, это указывает на гипотонию сфинктера Одди. Увеличение времени закрытого сфинктера Одди больше 6

минут свидетельствует о повышении его тонуса или о механическом препятствии оттоку желчи.

3 фаза - А-желчи (фаза пузырного протока) - начинается с раскрытия сфинктера Одди и появления светлой желчи А до начала выделения темной концентрированной желчи желчного пузыря. В норме этот период продолжается 3-6 минут, в течение которого выделяется 3-5мл светлой желчи из пузырного и общего желчного протоков.

Данная фаза отражает состояние этих протоков. Увеличение времени 3

фазы более 7 минут указывает на повышение тонуса сфинктера Люткенса или гипотонию желчного пузыря.

4 фаза - пузырной желчи, фаза В-желчи - характеризует расслабление сфинктера Люткенса и опорожнение желчного пузыря. 4 фаза начинается с момента открытия сфинктера Люткенса и появления темно-оливковой концентрированной желчи и заканчивается в момент прекращения выделения этой желчи. В норме время опорожнения желчного пузыря составляет 20-30

минут, в течение этого времени выделяется в среднем 30-60 мл темно-

оливковой пузырной желчи. Удлинение времени выделения пузырной желчи

(больше 30 минут) и увеличение количества более 60-85 мл свидетельствует о гипотонии желчного пузыря. Если длительность 4 фазы менее 20 минут и выделяется менее 30 мл желчи, это говорит о гипертонической дискинезии желчного пузыря.

5 фаза - фаза печеночной желчи-С - наступает после окончания выделения В-желчи. Начинается 5 фаза с момента выделения золотистой желчи, характеризует внешнесекреторную функцию печени. В норме длительность 5 фазы составляет 10-15 мин, за это время выделяется 10-

15мл печеночной желчи.

5

Изменения показателей дуоденального зондирования (порции «В»),

характерные для хронического холецистита:

1.Наличиевбольшомколичествелейкоцитов,особеннообнаружениеихскоплений.

2.Выявление при визуальном осмотре желчи выраженного ее помутнения, хлопьев

ислизи.

3.Обнаружение в желчи большого количестваклеток цилиндрического эпителия.

4.Снижение рН пузырной желчи.

5.Появление кристаллов холестерина и кальция билирубината.

6. При выраженном обострении хронического холецистита отмечается снижение относительной плотности пузырной желчи за счет разведения ее воспалительным экссудатом.

7. При обострении хронического холецистита изменяется биохи-

мический состав желчи:

- повышается количество муциновых веществ, реагирующих с ДФА-

реактивом, что значительно повышает активность ДФАреакции;

- увеличивается в 2-3 раза содержание в желчи гликопротеинов

(гексозаминов, сиаловых кислот, фукоз); снижается содержание желчных кислот;

-уменьшается холато-холестериновый коэффициент (отношение содержания желчных кислот в желчи к уровню в ней холестерина);

-снижается содержание липопротеинового (липидного) комплекса.

Липопротеиновый комплекс обеспечивает коллоидную стабильность желчи и

еепоступление из печени в кишечник;

-резко повышается содержание в пузырной желчи фибриногена и продуктов его метаболизма;

-наблюдается протеинохолия — повышенная секреция сывороточных белков (преимущественно альбуминов) в желчь при одновременном снижении содержания секреторного иммуноглобулина А.

6

- отмечается увеличение содержания в пузырной желчи перекисей липидов. Уровень перекисей липидов четко коррелирует с выраженностью воспалительного процесса в желчном пузыре.

8. Бактериологическое исследование желчи. Целью бактериологического исследования желчи является обнаружение бактериальной флоры и определение ее чувствительности к антибактериальным средствам.

Исследование имеет диагностическое значение, если количество бактерий превышает 100 000 в 1 мл желчи.

Инструментальные методы исследования при хроническом

холецистите

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является в настоящее время ведущим методом диагностики хронического холецистита.

Наиболее значимыми рентгенологическими признаками

хронического некалькулезного холецистита являются:

- нарушение концентрационной способности и двигательной функции пузыря (резкое замедление опорожнения желчного пузыря);

- деформация желчного пузыря (неровность контуров вследствие п е р и х о л е ц и с ти та ) .

Радиоизотопное исследование желчевыводяцих путей

Наиболее оптимальной является ге п ат оби л ис ц инт и граф ия с

применением 95mТс. Метод позволяет выявлять прежде всего нарушения моторной функции желчного пузыря. Хронический некалькулезный холецистит проявляется на с ц и н т и г р а м м а х следующими признаками:

-стойкими нарушениями скорости заполнения и опорожнения желчного пузыря;

-увеличением или уменьшением его размеров;

-уплотнением ложа желчного пузыря.

Степени тяжести течения хронического холецистита

Легкая форма характеризуется следующими проявлениями:

7

- обострения редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные (не более 2-

3недель);

-боли неинтенсивные, локализованы в области желчного пузыря, длятся 10-30 минут, проходят чаще всего самостоятельно;

-функция печени не нарушена;

-осложнений нет.

Средняя степень тяжести:

-обострения частые (5-6 раз в год), носят затяжной характер;

-боли стойкие, продолжительные, имеют характерную иррадиацию, купируются спазмолитиками, анальгетиками;

-функциональные пробы печени могут быть нарушены;

-возможны осложнения со стороны системы органов пищеварения, немногочисленные, нерезко выраженные.

Тяжелая форма имеет следующие характерные признаки:

-обострения частые (1-2 раза в месяц и чаще) и продолжительные;

-боли интенсивные, длятся долго, купируются только неоднократно вводимыми анальгетиками и спазмолитиками;

-осложнения со стороны системы органов пищеварения развиваются часто, выражены отчетливо. Как правило, тяжелая, осложненная форма сопровождается формированием камней в желчном пузыре.

Лечение хронического холецистита

Лечебное питание назначают в пределах лечебного стола №5. Основными принципами диеты №5 являются: дробный (малыми порциями) прием пищи 5-6 раз в день. Диета №5 – это энергетически полноценный пищевой рацион (2500-2900 ккал) с увеличением (до 50%) доли растительных жиров, обладающий желчегонным и липолитическим действием за счет включения блюд из нежирных сортов мяса (говядина, кура, кролик) и рыбы в отварном и паровом виде, различных блюд из овсяной и гречневой круп, обогащенный пищевыми волокнами (пшеничные отруби),

8

свежими фруктами и овощами негрубых сортов (тыква, дыня, арбуз, морковь и др.).

Исключаются: жирные и жареные блюда, копчености, маринады и соленья, спиртные и газированные напитки, острые приправы, яичные желтки; рекомендуется обильное питье.

Фармакотерапия хронического холецистита направлена на устранение этиологических факторов (бактерии, вирусы, паразиты), на патогенетические механизмы (подавление воспалительного процесса в желчном пузыре;

коррекцию иммунных нарушений; снижение активности процессов перекисного окисления липидов; улучшение дренажной функции билиарной системы и др.), а также на купирование клинических симптомов и синдромов

(болевого, диспепсического, холецисто-кардиального, солярного,

психовегетативного и др.); предупреждение и лечение осложнений.

Предпочтение следует отдать этиотропному лечению. При наиболее частом – бактериальном ХХ назначают антибактериальную терапию.

Для лечения бактериального хронического холецистита используют преимущественно несколько групп антибактериальных средств:

1.производные 8-оксихинолина;

2.нитрофурановые производные;

3.фторхинолоны;

4.полусинтетические пенициллины;

5.сульфаниламиды.

Из группы 8-оксихинолинов применяют обычно нитроксолин (по 100

мг 4 раза в день, курс 10-14 дней). Побочное действие:

-диспепсические явления (тошнота, рвота);

-головная боль, тахикардия, атаксия;

-парестезии, полинейропатия;

-аллергические реакции (кожная сыпь).

Эффективны при бактериальном ХХ и нитрофурановые производные:

фуразолидон (по 100 мг 3-4 раза в день; 5-7 дней) или нифуроксазид (по 200

9

мг 3-4 раза в день; 5-7 дней). При недостаточном эффекте производных 8-

оксихинолина и нитрофурана используют антибактериальные препараты из группы фторхинолонов, которые блокируют фермент ДНК-гиразу бактериальной клетки, нарушая синтез клеточных белков. Чаще применяют

офлоксацин (200-400 мг), ципрофлоксацин (500 мг) или левофлоксацин (500

мг) 1-2 раза в день независимо от еды в течение 7-10 дней.

В случае абактериального (иммуногенного) хронического холецистита,

этиология которого не выяснена, воздействуют на иммуновоспалительный процесс в желчном пузыре.

Из фармакологических средств эффективен имунофан – регуляторный пептидный препарат, обладающий иммуномодулирующим,

антиоксидантным, противовоспалительным, детоксицирующим действием.

Имунофан устраняет вегетативные дисфункции, стрессорные расстройства.

Доза: по 1 мл 0,005% раствора внутримышечно ежедневно или через день;

курс 10-12 инъекций. Имунофан целесообразно назначать вместе с антигистаминными препаратами (кларитин, фенкарол, диазолин) –

парентерально или внутрь в обычной дозировке, а также с антиоксидантами

(α-токоферол-ацетат – 1 мл 10% раствора внутримышечно); курс 3-4 недели.

Симптоматическая терапия хронического холецистита направлена прежде всего на устранение болевого синдрома и диспепсических явлений.

При обострении ХХ применяют миотропные холеспазмолитики с различным механизмом действия. Среди них необходимо назвать: пинавериум бромид – дицетел – селективный блокатор кальциевых каналов в гладкомышечных элементах (по 50 мг 3-4 раза в день внутрь в течение 3-4 недель); спазмомен,

избирательно действующий на гладкую мускулатуру желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта (по 40-80 мг 2-3 раза в день; 3-4 недели);

мебеверин – дюспаталин, который блокирует Na+-каналы и препятствует развитию спазма, кроме этого, он также блокирует Ca++ депо, препятствуя развитию гипотонии. Дюспаталин устраняет гипертонус желчного пузыря и сфинктеров внепеченочных желчных путей, но не подавляет нормальную

10

перистальтику кишечника. Назначают препарат по 200 мг 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.

Для купирования болевого синдрома при хроническом холецистите применяют М-холиноблокаторы. В последнее время отдают предпочтение бускопану и хлорозилу, имеющим трициклическую структуру. Они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому сравнительно мало влияют на центральные холинореактивные структуры головного мозга,

обладая относительно избирательным действием. Доза бускопана – 20 мг – 1

мл подкожно, внутримышечно или 10-20 мг (1-2 драже) внутрь 3-4 раза в день. По спазмолитическому эффекту бускопан в 50 раз эффективнее дротаверина (но-шпы). Хлорозил назначают по 1 мл 0,1% раствора подкожно или по 2-4 мг (1-2 табл.) внутрь 2-3 раза в день. Спазмолитический эффект хлорозила в 10 раз выше и в 2-3 раза продолжительнее атропина. Однако бускопан и хлорозил, как и атропин, нельзя применять у больных при глаукоме и гиперплазии предстательной железы.

Важно подчеркнуть, что и миотропные спазмолитики, и М-

холиноблокаторы можно назначать только при гипертонических и гиперкинетических формах дискинезий желчного пузыря и сфинктеров внепеченочных желчных протоков.

При лечении ХХ используют также большую группу желчегонных средств, которые разделяют на 2 подгруппы:

1. холеретики (холесекретики), усиливающие образование желчи в печени;

2. холекинетики, стимулирующие выход желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

Большинство из них имеют растительное происхождение, меньшая часть получена синтетическим путем. Однако деление это в значительной степени условно, так как их действие, как правило, многогранно, с

преобладанием либо холеретического, либо холекинетического эффекта.