Методы / ДЕ_12_Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с ЯБ желудка и ДПК

нескольких дней приема препарата ослабевает. Кроме того, для данной группы препаратов характерен синдром отмены, проявляющийся резким повышением желудочного кислотовыделения при прекращении приема препаратов, что может быть причиной раннего рецидива ЯБ. В связи с вышеизложенным блокаторы Н2-рецепторов последующих поколений

(ранитидин — II поколение, фамотидин — III поколение) также имеют крайне ограниченное применение в настоящее время для лечения язвенной болезни.

1.3 Ингибиторы протонной помпы (ИПП), представителями которых являются омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол,

оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. По антисекреторному эффекту ИПП превосходят блокаторы Н2-рецепторов. Ингибиторы протонной помпы являются самыми эффективными антисекреторными препаратами ингибиторы протонной помпы действуют не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на фермент Н+/К+-АТФазу, находящийся на апикальной мембране секреторных канальцев обкладочных клеток, блокируя работу протонной помпы по переносу ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка и,

следовательно, продукцию соляной кислоты. Все ИПП являются неактивными пролекарствами избирательного действия. После перорального приема они всасываются в тонкой кишке, попадают в кровоток и транспортируются к месту действия — париетальной клетке слизистой оболочки желудка. Путем диффузии ИПП накапливаются в просвете секреторных канальцев. Здесь ИПП переходят в активную форму — тетрациклический сульфенамида, который связывается с SН-группами Н+/К+-АТфазы. Поскольку при взаимодействии сульфенамида с SН-группами Н+/К+-АТфазы образуется ковалентная связь, молекулы данного фермента ингибируются необратимо и поэтому секреция Н+ возможна лишь вследствие синтеза новых молекул - Н+/К+-АТфазы.

21

Омепразол ( лосек, омез, гастрозол, цисагаст и т.д.) используется в

дозировке 20 мг 2 раза в сутки.

Рабепразол (париет, онтайм, зульбекс, нофлюкс и т.д. ) по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам обладает рядом преимуществ над другими препаратами данной группы. Рабепразол быстрее всех других ИПП конвертируется в свою активную сульфенамидную форму. In vitro рабепразол проявляет свое ингибирующее действие уже через 5 мин,

тогда как омепразол и лансопразол достигают такого же эффекта через 30

мин. Благодаря этому свойству уже в первый день приема рабепразола уменьшаются или полностью исчезают такие клинические проявления заболевания, как изжога, болевой синдром. Кроме того, терапевтические дозы рабепразола вдвое меньше, чем омепразола (20 мг 1 раз в день).

Применение рабепразола в эрадикационной терапии считается более предпочтительным по сравнению с другими ИПП, учитывая более быстрое наступление его мощного антисекреторного эффекта и более выраженную прямую антигелекобактерную активность. Это потенцирует эффект антибиотиков и позволяет избегать предварительной антисекреторной терапии перед началом эрадикации.

Эзомепразол (нексиум, эманера ) — это оптически чистый изомер S-

изомер oмепразола. Благодаря тому, что эзомепразол представляет собой моноизомер, он обладает большей стабильностью и предсказуемостью метаболизма по сравнению с омепразолом. Клиренс эзомепразола ниже, чем у других ИПП, следствием чего является большая биодоступность эзомепразола. Другими словами, большая доля каждой дозы препарата остается в кровотоке после метаболизма «первого прохождения».

Пантопразол (контролок, нольпаза) – ИПП, имеющий наименьшее лекарственное взаимодействие, в связи с чем, оптимален у пациентов старших возрастных групп, постоянно применяющих комбинированную медикаментозную терапию по поводу полиморбидной патологии. Препарат

22

имеет длительный период действия – до 46 часов, прием препарата возможен во время или после еды.

2. Антигеликобактерная терапия

Международным Маастрихтским соглашением (Маастрихт-III, 2005 и

Маастрихт-IV, 2010) выдвинуты следующие рекомендации по лечению инфекции H. pylori.

Основой принципа лечения является комбинированная (3- или 4-

компонентная) терапия:

—способная уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум,

в80% случаев;

—не вызывающая вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев);

—эффективная при продолжительности курса не более 14 дней.

Оценка степени эрадикации (под эрадикацией подразумевают полное уничтожение как вегетативной, так и кокковидной формы H. pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке):

-диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4—6 нед после окончания курса антигеликобактерной терапии;

-диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя методами:

гистологическим или цитологическим методом обнаруживают H. pylori, а

жизнедеятельность микроба определяют с помощью уреазного теста;

- для оценки степени эрадикации необходимо исследование не менее 2

биоптатов из тела желудка и 2 - из антрального отдела.

- если схема лечения не привела к наступлению эрадикации, повторять ее не следует; это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам);

Правила антигеликобактерной терапии:

23

—если использование одной, а затем другой схем лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков;

—появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции. В этом случае необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Согласно 4-му Маастрихтскому соглашению, для лечения хеликобактериоза рекомендованы следующие схемы лечения инфекции H.

Рylori:

ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах 2 р/д

перед едой за 30 мин + кларитромицин 500 мг 2 р/д + амоксициллин 1000 мг

2 р/д , антибиотике принимаются после еды (10–14 дней);

последовательная терапия: ИПП 2 р/д перед едой за 30 мин +

амоксициллин 1000 мг 2 р/д (5 дней), затем следующие 5 дней ИПП +

кларитромицин + метронидазол 500 мг 3 р/д (5 дней);

квадротерапия без препаратов висмута: ИПП+амоксициллин

+кларитромицин+метронидазол (14дней);

квадротерапия на основе препаратов висмута: ИПП+висмут трикалия дицитрат 240 мг 2 р/д +тетрациклин 500 мг 4 р/д +метронидазол

(14дней);

тройная терапия на основе левофлоксацина:

ИПП+левофлоксацин+амоксициллин (10 дней) (резервная схема) .

В IV Маастрихтском соглашении предложены различные подходы к терапии 1-й, 2-й и 3-й линии для регионов с низкой и высокой устойчивостью микроорганизма к кларитромицину:

Схемы, рекомендуемые для эрадикации H. pylori Соглашением

Маастрихт-4

24

IV Маастрихтским соглашением разработаны рекомендации по особенностям использования эрадикации в случае возникновения

аллергических реакций. Так, при наличии указаний в анамнезе на непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда рекомендованы следующие схемы эрадикации:

в регионах с низкой устойчивостью H. pylori к кларитромицину –

ИПП+кларитромицин+метронидазол;

в регионах с высокой устойчивостью к кларитромицину –

ИПП+висмут трикалия дицитрат+тетрациклин+метронидазол;

в регионах с низкой устойчивостью H. pylori к фторхинолонам рекомендуется схема ИПП+левофлоксацин+кларитромицин (терапия 2-й

линии).

Уточненные рекомендации по эрадикации инфекции H.pylori

согласно Маастрихту-V представлены в материалах по теме: ГЭРБ,

Хронический гастрит11 ДЕ.

Кметодам повышения эффективности эрадикационной терапии,

согласно 5-му Маастрихтскому соглашению, относятся:

25

а) Использование высоких доз ИПП, что увеличивает концентрацию препарата в крови и, следовательно, усиливает антисекреторный эффект. При использовании высоких доз препаратов данной группы в схемах эрадикации серьезные побочные эффекты не успевают возникнуть в связи с коротким курсом приема препаратов. Однако увеличение дозы антисекреторных препаратов не всегда оптимально с точки зрения соотношения цена/качество и не уменьшает частоту развития осложнений язвенной болезни – например,

кровотечения.

б) Увеличение сроков эрадикационной терапии – самый распространенный вариант повышения эффективности лечения инфекции H. pylori, так как он одобрен стандартами и, следовательно, обеспечивает юридическую безопасность врача при возникновении конфликта с пациентом в случае неэффективности лечения или возникновения побочных эффектов.

Пролонгирование курса антихеликобактерной терапии до 10–14 дней,

согласно выводам 3-го Маастрихтского соглашения об оптимальной продолжительности лечения пациентов с H. pylori-ассоциированными заболеваниями, повышает эффективность эрадикации на 9–12% по сравнению с 7-дневной схемой лечения, а согласно постулатам 4-го Маастрихтского соглашения – только на 5%. Тем не менее ряд авторов не считают этот способ достаточно эффективным и патогенетически обосно-

ванным, так как при увеличении сроков приема антибиотиков возрастает как частота побочных эффектов, так и цена лечения, что снижает приверженность пациентов к терапии.

в) Дополнительное использование пробиотиков и пребиотиков.

Наиболее перспективным считается использование в качестве дополнитель-

ных средств эрадикационной терапии как Lactobacilli spp., так и Bifidobacteria spp., которые выделяют бактериоцины, способные ингибировать рост H. pylori и нарушать адгезию микроба к эпителиальным клеткам желудка.

Дополнительное назначение к стандартной эрадикационной терапии про-

биотических штаммов Saccharomyces boulardii, Bacillus subtilis, Enterococcus

26

faecium и Streptococcus faecium улучшает комплаентность, снижает частоту и выраженность побочных эффектов (дисбиоз кишечника, антибиотикоас-

социированная диарея), повышает эффективность эрадикации микроба за счет прямого антагонистического влияния на H. pylori и повышения иммунного ответа организма человека.

Известно, что эрадикация H.pylori не приводит к сокращению сроков рубцевания гастродуоденальных язв, но резко сокращает частоту рецидивов.

Продолжение приема ИПП после завершения курса антибактериальных препаратов обоснованно в случае язвы желудка и осложненной язвы.

При дуоденальной локализации язвы лечение антисекреторными препаратами (ингибиторами протонной помпы, блокаторами Н2-рецепторов рекомендуется продолжать до 4—6 нед, после чего проводить эндоскопический контроль). При локализации язвы в желудке терапия продолжается 6—8 нед. Эндоскопические контрольные исследования при подозрении на малигнизацию язвы желудка следует проводить раз в 2 нед с обязательной множественной биопсией, после заживления язвенного дефекта исследование необходимо повторить через 3 месяца.

3. Препараты местного защитного действия. К цитоnротекторам

относятся сукральфат и препараты коллоидного висмута (де-нол, вентриксол и др.).

- Сукральфат (сульфатизированный дисахарид, сочетанный с гидроокисью алюминия) соединяется с некротическими массами дна язвы,

образуя прочный барьер, в течение 6 ч защищающий язву от действия кислотно-пептического фактора. Помимо этого он связывает изолецитин,

пепсин и желчные кислоты, повышает содержание простагландинов в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи. Назначают сукральфат по 1,0 3 раза в день за 1 ч до еды и перед сном. Препарат можно сочетать с антисекреторными средствами. Такая необходимость возникает при лечении

27

дуоденальной язвы у больных с высокой кислотной продукцией желудка.

Сукральфат хорошо переносится больными, из побочных явлений отмечаются только запоры, наблюдающиеся в 2—4% случаев.

- Препараты коллоидного висмута (де-нол, вентриксол и др.) по механизму действия близки к сукральфату. Они также оказывают местное влияние, образуя белково-висмутовую пленку, которая покрывает язву и предохраняет ее от агрессивного действия желудочного сока. Они абсорбируют пепсин, повышают уровень эндогенных простагландинов,

стимулируют слизеобразование. Кроме того, препараты коллоидного висмута обладают способностью угнетать жизнедеятельность H. pylori, благодаря чему они широко используются в лечении этой инфекции вместе с антибиотиками и метронидазолом. Де-нол, наиболее часто используемый препарат данной группы, назначается по 2 табл. (0,24) 2 раза в день, утром и вечером за 30 мин до еды. Не рекомендуется сочетать де-нол с антацидами,

так как при высоком pH теряется его активность.

Препараты коллоидного висмута хорошо переносятся, но для предупреждения избыточного накопления висмута в организме, токсически влияющего на центральную нервную систему и печень, продолжительность курса лечения не должна превышать 8 недель. При нарушении функции почек эти препараты не применяются.

Ребамипид (Ребагит) – обеспечивает индукцию синтеза эндогенных простагландинов Е2 и G12, улучшает кровоток в слизистой оболочке пищеварительной трубки, подавляет повышенную проницаемость слизистой оболочки желудка и кишечника, обеспечивает выведение свободных радикалов, повышает секрецию слизистой оболочки желудка

икишечника, оказывает противовоспалительное действие,

предотвращает возникновение эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной и кишечной слизистой оболочки при применении НПВС, в том числе, аминосалициловой кислоты. Ребамипид показан при язвенной болезни, НПВС-гастропатиях и НПВС-энтеропатиях.

28

Препарат используется в дозе 100мг 3 р/сут. ,курс 2-4 недели, возможна пролонгация курса до 8 недель, 2-3 курса в год.

4. Антациды. Антациды способствуют нейтрализации соляной

кислоты, адсорбции пепсина, тормозят обратную диффузию ионов водорода,

купируют пилороспазм. Антациды подразделяются на всасывающиеся и

невсасывающиеся. К первым относят гидрокарбонат натрия, карбонат

кальция и окись магния; ко вторым — гидроокись алюминия, фосфат

алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния.

купирования изжоги и болей. Однако при длительном их приеме в больших

дозах возникает метаболический алкалоз, который проявляется рвотой,

ухудшением самочувствия, мышечной слабостью, аритмией. Поэтому при

курсовом лечении предпочтение отдается невсасывающимся антацидам.

Наиболее широкое применение получили такие препараты, как маалокс,

содержащий гидроокись алюминия и магния, фосфалюгель, в состав

которого входит фосфат алюминия.

Антациды целесообразно назначать через 1—1,5 ч после еды 4 - 5 раза в день и перед сном; следует также учитывать время возникновения болей: антациды следует назначать за 30 - 40 мин до предполагаемого появления болей.

Контрольное эндоскопическое исследование проводится при ЯБЖ через 4 недели от начала лечения (при отсутствии признаков дисплазии и толстокишечной метаплазии желудочного эпителия по данным первого гистологического исследования) и через 2 недели - в случае выявления в первом гистологическом исследовании признаков предопухолевых изменений СОЖ. Эндоскопические контрольные исследования при подозрении на малигнизацию язвы желудка следует проводить раз в 2 нед с обязательной множественной биопсией, после заживления язвенного дефекта исследование необходимо повторить через 3 месяца.

29

В случае констатации наличия белого рубца на месте бывшей язвы гастродуоденальной зоны в дальнейшем ФГДС будет выполнена лишь при очередном обострении заболевания.

При выявлении незарубцевавшейся язвы желудка или красного рубца на месте бывшей язвы обязательно выполняется множественная биопсия из края язвы или рубца с исследованием биоптата на наличие атипичных клеток. Следующее эндоскопическое исследование желудка выполняется спустя еще 4 недели. В случае ЯБЖ ФГДС повторяется до момента констатации наличия руб-ца на месте бывшей язвы. При отсутствии эффекта от консервативного лечения ЯБ в течение 6 месяцев показана консультация хирурга гастроэнтеролога.

При ЯБДПК (множественные, крупные, осложненные язвы) контрольная

ФГДС проводится через 2 и 6 недель от начала лечения с целью оценки

эффективности лечения, в том числе, эрадикации HP с обязательной

биопсией из слизистой оболочки антрального и фундального отделов

желудка.

В случае отсутствия полного рубцевания язвенного дефекта необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима питания, соблюдения рекомендаций по лечению. Пациент должен продолжить прием антисекреторов, цитопротекторов и антацидных препаратов еще в течение 4-5 недель с последующей контрольной ФГДС. В дальнейшем ФГДС проводится лишь при появлении клиники обострения ЯБ.

Хирургическое лечение

Несмотря на успехи консервативной терапии ЯБ, у 10—15% больных

не удается достигнуть стойкой ремиссии или избежать развития осложнений

в связи, с чем больные подвергаются хирургическому лечению.

Показания к хирургическому лечения принято разделять на

абсолютные и относительные.

30