2. Психиатрическая таблица

Медицинская оценка	Пациент болен	Пациент нуждается влечении, т. е. в руководстве	Пациент не достоин лечения
Юридическая оценка	Пациент имеет право на ренту	Пациент не имеет права на ренту	Пациент, возможно, подлежит наказанию и не имеет права на ренту
Волевые процессы	Тяжелая гипобулия (болезнь воли):	Условная гипобулия:	Нормальная целевая воля:
	комплексы кататоноидных симптомов; годами лежащие в постели; годами астатические; годами гротескные (повреждение осанки и походки); годами псевдодементные; годами ступорозные. Совершенно асоциальные Тяжелые гипоноики и эксплозивные	а) Истерия, вызванная ситуацией: гипобулические и гипоноические реакции только при ярко выраженных аффективных и целевых ситуациях (врачебном осмотре, раздражении и т. п.) Тип: обычный истерический припадок; обычное состояние возбуждения преступных, инфантильных и т. д. б) Легкая целевая слабость: продолжительное легкое преобладание гипобулии при еще сносно функционирующих целевых мотивах Тип: большая часть всех социальных видов истерии. Условно асоциальные	Тип: псевдодеменция в начальной стадии
Процессы суждения	Твердая объективация	Условная объективация:	Сознательное притворство.
	(параноидные психозы) Образование ипохондрического бреда у старого травматика. Бред ренты у кверулянта	а) Прирожденно неустойчивые механизмы ассоциаций; истерические обманщики; инфантильно-игривые типы; б) большинство всех случайных истериков	Ложные данные относительно предварительной истерии, работоспособности и т д.

Примитивную (атавистическую, инфантильную) подоплеку волевых процессов, те волевые функции, которые протекают, не будучи регулируемыми сравнительной оценкой различных целевых мотивов, в элементарном противоположении: негативизм и каталепсию, упрямство и беспрепятственную внушаемость, стереотипию и ступор. Если наблюдать извне, то для преимущественно гипобулической волевой функции характерна смена тягучего длительного состояния и внезапного перехода, а также непропорциональность этих процессов их внешним поводам, или, образно говоря, кривая воли — капризная, упрямая, чрезмерная и колеблющаяся. Гипобулия находится в тесном отношении с другими примитивными душевными механизмами, прежде всего с комплексами гипоноических симптомов (сумеречное состояние и т. п.). Гипобулические механизмы подвергаются воздействию целей, но не управляются ими. Тяжелый гипобулик поэтому, стремясь к какой-нибудь цели, действует нецелесообразно; так, например, из-за небольшой ренты он годами отравляет себе существование, добиваясь ее получения для жизненного наслаждения. Состояние, в котором функциям целевой сферы ставятся препятствия со стороны чрезвычайно усиливающейся деятельности гипобулических механизмов и где она вытесняется, мы называем целевой слабостью. В легкой степени она характерна для большого числа социальных истериков.

Тот факт, что для сознания истерика картина его симптомов постепенно из чего-то субъективно желаемого и отчасти им созданного становится объективной величиной при наличии полной уверенности болезни, следовательно, результат кататимного вытеснения неприятного душевного факта.

Она:

1) постоянна;

2) ритмична (качательный тремор, тик);

3) независима от внимания пациента;

4) независима от действия непораженных групп мускулов (спазм, иннервационное расстройство);

5) независима от особого аффективного и мимического подчеркивания;

6) не поддается подражанию.

Так как встречаются все переходные ступени от привычки до рефлексной истерии, то критерии годятся с оговоркой «до известной степени», следовательно, не только в самом узком смысле слова, но и для всех случаев, которые приближаются к данному типу. Большинство случаев поддаются такого рода дифференцированию; порой остаются сомнения, но это неизбежно. Тогда решающее значение имеют психиатрическая оценка личности, а также принятые во внимание социальные условия. Вообще не следует делать заключение по какому-нибудь отдельному симптому (кроме совершенно очевидных случаев), а нужно судить, сравнивая отдельные пункты между собой и с психиатрической таблицей.

К пункту 1. Обратить особенное внимание на: распределение мозолей, истоптанные места на сапоге, объем и крепость мускулов, цвет и трофику кожи (цианоз, нежность), вялость и негибкость членов, почерк в непринужденно написанных отрывках и т. д.

Постоянными мы называем истерические расстройства, которые можно наблюдать в течение долгого времени и вне специальных волевых или аффективных ситуаций. Таким образом, постоянное расстройство противоположно ситуативному. Абсолютного постоянства (даже во сне, при отдыхе в постели в отдельной комнате и т. д.) мы не можем ожидать от истерических расстройств, особенно у гиперкинетиков (качательный тремор, тик). Следует ли оценивать только ситуативный гиперкинез как болезненный, решается не с неврологической, а с психиатрической точки зрения (см. табл. 2). Ситуативный дискинез и акинез (парализованность, спазмы, иннервационные расстройства) практически не существуют. Кто при враче, имея мозоли на руках и крепкую мускулатуру, демонстрирует слабое рукопожатие, тот не болен, аггравирует.

К пункту 2. Касается только гиперкинеза.

К пункту 3. Обратить незаметно особое внимание на поведение пациента при одевании и раздевании, вне кабинета, на улице (наблюдать в окно!). Пытаться отвлекать внимание (особенно при напряжении мускулов и жалобе на боль): поговорить с пациентом о его семье и т. п. и в то же время произвести, как бы играя и не обращая внимания, пассивное движение, о котором идет речь. Или же прямо направлять его внимание на другой объект, спрашивая о болях в бедренном суставе при пассивном движении всей ноги, а на самом деле исследовать коленный сустав. Или использовать негативное внушение, что особенно рекомендуется, например, при псевдоишиасе: «Не правда ли, вам больно, когда я так сильно сгибаю ногу? Когда я так совсем свободно держу (при отвесно вытянутой ноге) боль исчезает?» (обращенный Lasegue).

К пункту 4. Касается специально спазмов, расстройств иннервации и тиков. Аггравации и более легкие привычки соответствуют нормальным психофизическим законам моторной сферы. Если, к примеру, врач попробует с силой пассивно выпрямить согнутое колено при мнимой контрактуре, то аггравант, или пациент с поверхностной привычкой, может сохранить согнутое положение только при условии синергетического напряжения прочей мускулатуры, причем изменение в выражении лица выдаст сильное напряжение воли. В противоположность этому у преимущественно рефлекторных истериков мы наблюдаем вступление в действие лишь строго ограниченных отдельных областей мускулов, что особенно ярко обнаруживается при контрактуре руки или пальца; пассивная же попытка движения встречает в совершенно определенном направлении все то же равномерное и часто совсем не сильное сопротивление Так, при настоящем тике и настоящем иннервационном расстройстве всегда одни и те же группы мускулов «защелкиваются» уверенно и легко, определенные узлы мускулов каждый раз выскакивают как выдрессированные, окружающая мускулатура и тело при этом остаются в покое, а пациент спокойно смотрит на происходящее так, как будто перед его глазами движется чуждый ему предмет

К пункту 5. Если исследование истерического повреждения происходит без только что описанного нами «театрального представления», то это свидетельствует о рефлекторной истерии (или почти совершенно автоматизированных, сильно выглаженных или вообще необусловленных определенно истерических комплексах функциональных симптомов). Большое «театральное представление» имеет место в большинстве случаев при неврологически поверхностных проявлениях, однако его психиатрическое значение необходимо еще оценить. Правда, иногда и рефлекторная истерия может проявиться с явной театральностью. При сильной боли не может быть диагностически использовано ни моторное, ни аффективное содействие пациента.

К пункту 6. Надо исследовать вопрос не только о том, является ли расстройство недоступным подражанию, но и о том, является ли оно только трудным и поддающимся лишь на короткое время; (Это особенно важно для тика и качательного тремора.)

1. Понятие подлинной вялой парализованности охватывает главным образом тяжелые, полные моноплегии всей руки или ноги с характерной триадой симптомов: мускульной атонией, тяжелой бесчувственностью (даже к сильным фарадическим токам) и цианозом.

2. Подлинное иннервационное расстройство играет важную роль только при парализованности рук. Наиболее частый и вполне закономерный способ его возникновения заключается в том, что группа мускулов первоначально органически ослаблена, а затем чем больше пациент пытается произвести это движение, тем больше иннервация переходит на антагонистов (уже нормально постоянно соиннервируемых) или же на соседние группы мускулов. Таким образом прокладывается ложный иннервационный путь, который, наконец, может рефлекторно остановить или исказить интендированное движение даже с самого начала. Как раз среди иннервационных расстройств часто наблюдаются почти чисто рефлекторные случаи, которые можно назвать функциональными, но еще не истеричными. Однако случаи fc ясно распознаваемой истерической примесью образуют большинство.

3. Только небольшая часть случаев качательного тремора (Schutteltremor) в той стадии, в которой приходится производить его оценку, обладает некоторым постоянством и ритмичностью и потому относится к рефлекторной истерии, имеющей право на ренту. В неврозах, связанных с войной, качательный тремор, наоборот, больше всего дает случаев, относящихся к категории остатков привычки.

Обратить внимание на следующее. Дрожание ноги, вызванное установкой ее на кончик ступни при сидячем положении, исчезает, если заставить пациента поставить ногу на всю ступню. Изолированное дрожание правой руки почти никогда не является болезнью, оно скорее входит в церемонию приветствия, когда невротик здоровается с врачом. Почти все дрожащие утверждают, что они постоянно дрожат. В большинстве случаев можно доказать несостоятельность этого утверждения на основании наблюдений на улице, во время еды, нередко даже в комнате врача. Ярко выраженное ситуативное целевое дрожание (впрочем, также и истерические припадки), проявляющееся каждый раз только при возобновлении работы или при поступлении на новую работу, относится к наиболее частым трюкам, к которым прибегают чуждающиеся труда. Производящий экспертизу должен относиться к этому с абсолютным недоверием и никогда не награждать рентой, поскольку не возникает вопроса с психиатрической точки зрения (см. ниже).

4. Право на ренту дают только те тикообразные состояния, которые являются действительно рефлекторными (ср. особенно п. 4) и вместе с тем действительно препятствуют труду, т. е. поражают большие и важные группы мускулов. Вне этого круга, таким образом, остаются аритмичное (происходящее в неупорядоченных последовательных движениях), в основном лишь ситуативное дрыгание, подергивание, пыхтение, скакание, театральное кривляние, какое бы сильное впечатление они ни производили (ср. с табл. 2). Так же мало дает прав на ренту из-за практической незначительности все множество мелких тиков лица и плеча.

В общем, следовательно, нужно подчеркнуть: рефлекторная истерия представляет картину редкую и относительно хорошо охарактеризованную, в то время как громадное количество всех социально-истерических явлений относится к категории привычки или остатков привычки с их неточной симптоматикой.

1. Мы называем простыми все те нарушения походки или осанки, в основе которых не может лежать рефлекторная истерия (подлинный спазм, подлинный качательный тремор и т. д.), следовательно, с неврологической точки зрения совершенно безразлично, насколько они гротескны и производят впечатление.

2. Абулической мускульной слабостью мы называем все моторные недостаточные действия, которые опираются не на описанные рефлекторные механизмы, а на сделавшуюся привычной вялость воли (нежелание сделать усилие): утомленное шарканье ногами во время ходьбы, еле ощутимое рукопожатие, слабость руки и т. д. Объективное выявление силы ситуативно крайне изменчиво, незакономерно, но при энергичном вмешательстве врача почти всегда значительно упрощается.

3. Истерические боли (головные боли, «ревматизм», псевдоишиас и т. д.) и диффузные неприятные ощущения (головокружения, сердечные и желудочные недомогания) сами по себе не должны рассматриваться как дающие право на ренту. Они ситуативно очень изменчивы, и к ним не приложимы столь важные критерии преимущественно рефлекторных нервных процессов, они слабо поддаются объективным, точным определениям, лишены постоянства и независимости от внимания, поэтому их невозможно оценить как болезнь, подобно рефлекторной истерии.

Нужно обратить внимание на следующее:

a) В основе большинства истерически неприятных ощущений лежит небольшое зерно объективно истинного прежде всего в виде расстройств вегетативной нервной системы, например: ваготония, вазомоторные расстройства, болезненные иррадиации, невралгии, травматическая слабость мозга. Эти последние надо тщательно определить и отдельно отметить в экспертизе, не обращая внимания на истерическую подчеркнутость. Довольно редко они становятся основанием для ренты (из-за своей объективной незначительности).

b) Истерические боли могут привести к рефлекторной истерии, вызвать подлинные спазмы и контрактуры. Последние, но не боли сами по себе, дают право на ренту.

c) Истерические боли могут так прочно пустить корни в психиатрические расстройства, и прежде всего в тяжелые гипобулические и гипоноические механизмы, что станут, опять-таки не сами по себе, основанием для получения ренты (ясенсибильные фиксации»).

Производящиеся обычно испытания симуляции часто обнаруживают лишь границу между «органическим» и «психогенным», но отнюдь не между простым притворством, т. е. между притворством, только что начавшимся, полным волевой импровизации, и целевыми проявлениями, находящимися в периоде выглаживания, т. е. истерическими привычками. Диагноз, дифференцирующий привычку и симуляцию, по большей части излишен, когда речь идет только о выяснении права на ренту, так как ни в том, ни в другом случае рента не может быть дана. Этот диагноз имеет практическое значение, когда подымается вопрос о наказании. Наибольшее значение имеет он для лечения. Не следует подвергать суггестивному исследованию каждого, продуцирующего симптомы мнимой болезни, без объективных данных. Если дело касается симуляции или даже поверхностных привычек, то их исследование только подрывает авторитет врача и, кроме того, совершенно бесхозяйственно расходуется рабочее время.

Далеко не у всех, но все же у очень многих можно доказать наличие простого притворства. И это должно быть сделано во всех возможных случаях.

Пункты:

1. Доказательства чисто целевого ситуативного поведения достаточно (при исключениях, которые мы сейчас отметим), чтобы обосновать диагноз аггравации или симуляции. Все мнимые расстройства походки или осанки, парализованность и т. д., относительно которых можно установить (при помощи документов, прямого наблюдения и особенно наличия мускулов и мозолей), что они совершенно отсутствуют вне комнаты врача, больницы или казарм, должны быть точно и без прикрас определены в экспертизе, при этом не имеет значения, является ли данное лицо еще и истериком. В последнем случае оно аггравирует не вообще, а лишь относительно определенного отдельного симптома, о котором идет речь. Наказуемость симуляции ярко выраженного истерика будет по возможности утверждаться лишь в тех случаях, когда это полезно с педагогической точки зрения.

Правило 1 нужно ограничить для гиперкинетиков, особенно при качательном треморе, тике и припадках, потому что целевые ситуации в большинстве случаев являются вместе с тем и аффективными. Так как гиперкинетики крайне чувствительны к колебаниям аффектов, то симптомов при отсутствии наблюдения врача может и не быть. Мы допускаем аггравацию или целевой невроз в следующих случаях:

a) когда отсутствует симптом в нецелевой аффективной ситуации (например, при сильном споре с товарищами),

b) когда во время свободного интервала мы можем установить аффективно ровную, спокойную личность;

c) когда в спокойной среде и при правильном педагогическом воздействии симптом каждый раз проявляется при попытке возобновить работу.

(Подозрительными в смысле аггравации являются, конечно, и другие чисто целевые ситуативные гиперкинетики.)