Заключение

Как было отмечено ранее, проблема дегенеративных заболеваний позвоночника в современном обществе стоит достаточно остро. Основой и первым этапом дегенерации позвоночного двигательного сегмента является межпозвонковый диск. Началом патологического процесса является дегидратация и дезорганизация ткани пульпозного ядра, приводящие к нарушению его амортизирующей функции, перегрузке фиброзного кольца и снижению опорности позвоночного двигательного сегмента. Это приводит к появлению хронической боли в спине, заставляющей пациента обращаться к врачу. Как было показано различными авторами, существует огромный выбор пункционных вмешательств на межпозвонковом диске, основанных на различных механизмах воздействия. Эффективность данных процедур достаточно высока в раннем послеоперационном периоде, однако прогрессивно снижается с течением времени. Это связано с тем, что большинство данных процедур основано на принципе удаления патологического агента, которым является сам межпозвонковый диск. В конечном итоге это приводит к нарушению нормального распределения векторов сил в позвоночном сегменте и развитию нестабильности.

В наших предшествующих работах мы показали, что с помощью специально модулированного неабляционного лазерного облучения возможно вызвать управляемую регенерацию хряща межпозвонкового диска. Этот эффект и был использован в данном исследовании.

На первом этапе экспериментального исследования была выбрана и воспроизведена модель дегенерации межпозвонковых дисков. Этой моделью явился полнослойный прокол фиброзного кольца межпозвонкового диска кролика иглой 18G. На различных сроках моделирования был взят материал для макроскопического и гистологического исследований. Наблюдались некроз и деструкция ткани пульпозного ядра, которое замещается фиброзным хрящом с постепенным развитием в нем вторичных дистрофических и некротических изменений. Возникала дезорганизация и последующая реорганизация внутреннего и среднего слоев фиброзного кольца с расщеплением ламелл, их ретракцией, разрыхлением коллагеновых волокон. Одновременно наступала деструкция гиалинового хряща замыкательной пластинки с частичным отрывом ее от фиброзной капсулы, в местах проколов формировались остеофиты. Таким образом, было доказано, что предложенная нами модель дегенерации межпозвонковых дисков у кроликов по своим морфологическим проявлениям весьма близка к остеохондрозу человека и может быть адекватно использована для изучения механизма действия различных лечебных факторов, в том числе лазерно-индуцированной реконструкции дисков.

На втором этапе экспериментального исследования были подобраны оптимальные режимы лазерного воздействия на ткани межпозвонкового диска в зависимости от степени их дезорганизации. Были математически рассчитаны 2 основных режима облучения, которые затем и применялись для лечения дегенеративно измененных дисков кроликов. Материал забирался на различных сроках после облучения дисков. Проводилось макроскопическое и гистологическое исследования. По совокупности макроскопического описания и математического анализа макроскопических показателей дисков и их морфологического анализа было показано, что наиболее приемлемым для клиники является режим №2 при котором ПЯ и внутренний слой ФК в наибольшей степени трансформируется в фиброзно-гиалиновый и гиалиновый хрящ. Режим №1 дал неплохие результаты, но он в меньшей степени способствует фиброзно-гиалиновой трансформации ПЯ и действует более медленно в этом направлении, чем режим №2.

Данный режим с соответствующими поправками был использован для лечения дегенеративных изменений межпозвонковых дисков человека в клиническом исследовании. Источником лазерного излучения является эрбиево- волоконный лазер с длинной волны 1,56 мкм, разрешенный МЗ РФ для клинического использования. Обязательным являлось применение интраоперационного флюроскопа, антибиотикопрофилактика (1 г. Медаксона за 30 минут до операции). Вмешательство проводилось под местной анестезией в условиях стационара одного дня. Перед проведением вмешательства выполнялась провокационная дискография для выявления степени конкордантности болей, а также выраженности дегенеративного поражения межпозвонкового диска. Использовался контраст омнипак-300, который обеспечивал хорошую визуализацию межпозвонкового диска. Были определены четкие показания и противопоказания к проведению пункционной лазерной реконструкции дисков, определен алгоритм всестороннего обследования пациентов до операции и в период наблюдения.

Клиническое исследование проведено на 155 пациентах при наблюдении от 1 до 3 лет. В результате клинических исследований эффективности лазерной реконструкции дисков шейного отдела позвоночника (N=24) положительные результаты составили 91,6 % случаев, отрицательные и нейтральные - по 4,2 % случаев. При выполнении ЛРД на дисках поясничного отдела позвоночника (N=73) положительные результаты составили 89,1 % случаев, отрицательные - 4,1 % случаев, нейтральные - 6,8 % случаев.

Таким образом, можно констатировать, что проводимая пункционная лазерная терапия дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков в отдаленном послеоперационном периоде (более 1 года) позволяет в 89,7% случаев уменьшить болевой синдром (по шкале VAS- визуальная аналоговая шкала боли) и в 89,7% случаев улучшить качество жизни (по шкале SF-36- оценка качества жизни).

Наши исследования показали высокую стабильность результатов лечения благодаря формированию плотной высокоорганизованной фибро-гиалиновой хрящевой ткани в полости дегенеративно измененного диска после неабляционного лазерного облучения. Восстановление хрящевой структуры диска, по нашему мнению, приводит к восстановлению опорности позвоночного сегмента, что уменьшает его избыточную подвижность. Это препятствует прогрессированию дегенерации пораженного сегмента позвоночника, и, в частности, дегенерации комплекса фасеточных суставов и связок.

Выводы

1. Оптимальной моделью дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках в условиях хронического эксперимента на кроликах является дозируемое хирургическое повреждение тканей межпозвонкового диска путем неполнослойного прокола фиброзного кольца иглой 18G на глубину 0,5 см.

2. Оптимальными параметрами лазерного воздействия на дегенеративно измененные ткани межпозвонковых дисков в условиях хронического эксперимента на кроликах являются длина волны лазерного излучения- 1,56 нм, длительность импульса- 100 мсек, частота- 1 Гц, мощность- 1,5 Вт, продолжительность облучения/ пауза- 5 сек/ 10 сек, число циклов- 3.

3. Показанием к пункционному лазерному лечению дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков является хронический дискогенный болевой синдром, не купирующийся консервативной терапией. Противопоказаниями- радикулярный болевой синдром; фиброз межпозвонкового диска; местный или генерализованный воспалительный процесс; нарушения свертывающей системы крови; неустойчивый психо-эмоциональный статус.

4. Пункционное вмешательство на межпозвонковых дисках шейного отдела позвоночника осуществляется из передне- бокового доступа иглой размером 18 G с мандреном длиной 10 см. Лазерное облучение межпозвонкового диска проводится в 3-х зонах через оптическое волокно, введенное в диск через иглу.

Пункция межпозвонковых дисков поясничного отдела осуществляется из задне- бокового доступа иглой размером 18 G с мандреном длиной 15-20 см. Лазерное облучение межпозвонкового диска выполняется в 4-х зонах.

Все манипуляции осуществляются под контролем электронно-оптического преобразователя.

5. Проводимая пункционная лазерная терапия дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков в отдаленном послеоперационном периоде (более 1 года) позволяет в 89,7% случаев уменьшить болевой синдром (по шкале VAS- визуальная аналоговая шкала боли) и в 89,7% случаев улучшить качество жизни (по шкале SF-36- оценка качества жизни).

6. Объективизировать процесс восстановления хряща после лазерной реконструкции дисков возможно с помощью МРТ в Т2- взвешенном режиме через 6 мес. Результаты проведенных гистологических, гистохимических и электронно-микроскопических исследований выявили выраженные регенераторные процессы и полностью коррелируют с данными МРТ.