Общая характеристика работы Актуальность темы
Боли, связанные с заболеваниями позвоночника, являются основной проблемой жителей современного общества. 85% людей на земном шаре испытывают их многократно в течение жизни. Наиболее часто болевой синдром вызывают дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, заключающиеся в дегидратации и разрушении пульпозного ядра, фиброзного кольца и появлении нестабильности в позвоночном сегменте. Основой лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков является консервативная терапия, включающая медикаментозное купирование болевого синдрома, использование физиотерапевтических и санаторно-курортных методов лечения. Консервативная терапия, используемая на протяжении нескольких лет, приводит к появлению фиброза межпозвонкового диска и уменьшению болевого синдрома. Однако остающаяся перегрузка дугоотросчатых суставов и явления нестабильности формируют новый болевой синдром, связанный с этими процессами. В ряде случаев, разрушенное пульпозное ядро приводит к разрыву фиброзного кольца и образованию грыжи межпозвонкового диска, часто с компрессией нервных образований. Подобное состояние является показанием к хирургическому вмешательству, направленному на удаление секвестра диска. К сожалению, нередко в послеоперационном периоде наблюдаются рецидивы грыж дисков частотой от 1,7 до 8% в зависимости от характера хирургического вмешательства.
В настоящее время хирургическая техника совершенствуется по пути уменьшения операционной травмы. Разработаны как открытые минимально инвазивные вмешательства, так и различные варианты пункционных манипуляций.
В последние десятилетия разработано множество пункционных методик воздействия на межпозвонковый диск, основной целью которых является ускорение процесса фиброза и ликвидация болевой импульсации из него. Кроме того, некоторые вмешательства позволяют удалить часть измененного пульпозного ядра.
Исторически одним из первых способов лечения являлось введение агрессивных веществ в диск. Введение 96% спирта либо ферментного препарата папаина, который способен растворять хрящ диска, приводит к разрушению его болевых рецепторов – дерецепции, и замещению хряща фиброзной тканью. Этим достигается купирование болевого синдрома. Положительный эффект в результате введения в диск спирта или папаина достигается по разным данным в 20-85% случаев. Однако введение папаина в межпозвонковый диск может сопровождаться такими осложнениями, как анафилактический шок, дисцит и спондилит. Спирт, выходя за пределы диска, вызывает воспаление в позвоночном канале, приводя к повреждению корешков конского хвоста и спинного мозга в виде острого каудита или миелита. Нестойкие положительные результаты, высокий риск серьезных осложнений заставили врачей отказаться от введения спирта в межпозвонковый диск, а использование папаина в настоящее время запрещено во многих странах.
Предпринимаются попытки термической коагуляции части межпозвонкового диска также с целью дерецепции, уплотнения и сжатия диска и, в конечном счете, ликвидации дискогенных болей. Однако пункционное введение зонда в зону пульпозного ядра и радиочастотный нагрев до 70-90оС не оказал значимого эффекта. Неудачу процедуры связывают с ограничением воздействия лишь пульпозным ядром, что недостаточно для дерецепции зоны нервных окончаний, расположенной в фиброзном кольце. Более успешным оказалось термическое воздействие на область задней трети фиброзного кольца с помощью гибкого зонда– SpineCathTM. Методика его применения получила название внутридискового электротермического лечения (IDET – Intradiscal Electrothermal Treatment). Нагревание фиброзного кольца до 75оС в течение 20 минут позволяет достичь положительных результатов процедуры в 60-70% случаев.
Известен способ лечения заболеваний межпозвонковых дисков с помощью лазерной абляции (выпаривания) грыжи и декомпрессии диска. Недостатками данного подхода являются неизбежный перегрев тканей, прилегающих к зоне абляции, и нежелательное воздействие на окружающие ткани, которое проявляется в образовании грубой рубцовой ткани, а также большая вероятность возникновения рецидивов заболевания, связанных с тем, что данный метод, так же как и традиционное хирургическое удаление грыжи диска не устраняет дефекта фиброзного кольца, который является основной причиной рецидивов заболевания.
Использование микрохирургических инструментов и микроскопа позволили в 1970-х годах разработать микродискэктомию– удаление грыжи диска из небольшого разреза без удаления значительной части хрящевых образований диска. Такое хирургическое вмешательство позволяет сократить срок пребывания в стационаре до 3 дней и восстанавливать трудоспособность в течение 20 дней. При этом частота повторных открытых оперативных вмешательств по поводу рецидива грыжи диска колеблется от 1,7 до 8%, однако успех повторных вмешательств составляет 56- 88%.
Также была разработана менее травматичная техника эндоскопической дискэктомии, успешно применяемая в клинической практике. Однако у нее оказались примерно такие же осложнения, как и у микродискэктомии.
Проведенный анализ результатов хирургического и консервативного лечения хронических болей позвоночника продемонстрировал, что боли в спине в группе оперированных пациентов уменьшились лишь на 33%, а к активной жизни вернулось только 25% пациентов. Процент осложнений в раннем послеоперационном периоде составил 17%. Необходимо отметить, что неудовлетворительные результаты чаще всего были связаны с нестабильностью позвоночного сегмента.
В последнее время появился фундаментально новый подход к использованию возможностей лазерного излучения. Так, в 1992 году было доказано, что лазерное воздействие низкой интенсивности может изменять свойства хряща, не разрушая его. В настоящее время это открытие используется в практической оториноларингологии для неоперационного изменения формы перегородки носа. Кроме того, было показано, что кроме изменения пластического состояния хряща, при определенных параметрах лазерного воздействия вызывался рост хрящевой ткани. В эксперименте in vivo продемонстрирована возможность вызывать лазеро-индуцированный контролируемый рост хрящевой ткани межпозвонковых дисков. Использование этого эффекта при дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков могло бы приостановить развитие патологического процесса путем регенерации хрящевой ткани диска и, таким образом, позволило бы ликвидировать болевой дискогенный синдром, устранить нестабильность позвоночного сегмента и значительно уменьшить количество осложнений после микродискэктомии.