Часть II

ПРИРОДА И ЭЛЕМЕНТЫ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО

ПОНИМАНИЯ

Глава 6

Психоаналитическое лечение как процесс развития

Определение термина «психоаналитическое лечение»

Слово «лечение» в терапии означает «борьбу с заболе­ванием или функциональным расстройством путем приме­нения лекарственных средств по отношению к объекту, подвергающемуся лечению». (The American Heritage Dictionary, 1982). Однако, несмотря на то, что психоана­лиз как метод исследования и теоретическая дисциплина возник при лечении Фрейдом невротических пациентов на рубеже XX века, и хотя сам Фрейд до конца жизни считал лечение одним из трех значений термина психоанализ (Фрейд, 1923), некоторые его последователи пытались це­ликом отрицать статус психоанализа как лечебного метода или принимали его только с определенными оговорками.

Некоторые авторы предостерегают от «медикализации » психоанализа, подчеркивая его «чистую» исследовательскую природу, которая должна оставаться незараженной сомни­тельными «оценками здоровья » (диагностическими) (Lesche, 1913), в то время как большинство аналитиков, хотя и гово­рят о психоанализе как о лечении, хотят подчеркнуть его уникальность и особое место среди методов, объединенных общим названием психотерапия. Если психоаналитическая система координат используется в терапевтических подхо-

дах, когда используют техники, отличные от «классическо­го » анализа, принято говорить о психоаналитически ориен­тированной психотерапии или, более современно, о психо­аналитической психотерапии (Langs, 1973). Лапланш и Понталис (1976) относятся к тем немногим, кто определяет психоаналитическое лечение как «психотерапевтический метод» (р. 367).

Если «чистый » анализ, в котором мотивация к психо­аналитической работе ограничивается потребностью па­циента увеличить знание о себе, не соответствует действи­тельной человеческой природе и таким образом остается игрой идей, то и медицинская модель как таковая не при-ложима к психоаналитическому лечению. Медицинское лечение, так же, как и многие формы психотерапии, обыч­но направлено на немедленное снятие боли и страданий с быстрым устранением беспокоящих симптомов, что не всегда можно сказать о психоаналитическом лечении. Не­смотря на то, что в большинстве случаев личные страда­ния заставляют пациента прибегнуть к психоаналитичес­кому лечению, быстрое снятие психического дискомфорта и симптоматическое улучшение его состояния могут не способствовать, а иногда и мешать достижению целей ле­чения.

Можно возразить, что медицинское лечение и тера­певтические процедуры также могут быть болезненными и долговременными, приносящими значительные страда­ния и требующими активного сотрудничества со стороны пациента до того, как можно будет ожидать улучшения в его состоянии. Однако даже в этих случаях цель медицин­ского лечения остается той же: уменьшение или устране­ние беспокоящих симптомов. В отличие от усилий меди­цины, направленных на восстановление здоровья или хотя бы создание условий, при которых страдания минималь­ны, психоаналитическое лечение не стремится в первую очередь восстановить прежнее, менее болезненное и ме­нее симптоматическое состояние, но вместо этого, борет­ся за начало определенного нового развития в индивиде (задержанного из-за каких-то патогенных или травмати­ческих факторов).

Это происходит с помощью продолжения или повторе­ния связанных с развитием пациента моделей патогенных взаимодействий в отношении пациента к аналитику. Это про­должение или повторение не только является главным ис­точником информации, помогающим аналитику понять при-

роду и период эволюционных нарушений в развитии пациен­та но и ставит аналитика в позицию, аналогичную той, в ко­торой находился первоначальный объект. Это в свою оче­редь является необходимым условием для того, чтобы терапевтическое взаимодействие стало периодом, способным фазово-специфически (phase-specifically) восстановить, а затем продолжать однажды задержанное и искаженное ран­нее развитие (Tahka, 1974a, 1976,1979).

Термин «психоаналитическое лечение» использует­ся здесь для обозначения тех профессиональных приемов психоаналитического знания, которые в наибольшей мере способствуют устранению задержки роста психического мира переживаний пациента. Это включает одновременно и восстановление у пациента потенциала развития, и помощь ему в реактивации задержавшегося процесса развития в тех рамках, которые допускает его личность. Перед тем как обсудить критерии адекватности таких действий, способ­ствующих развитию, нужно кратко затронуть некоторые вопросы диагностики.

Вопросы диагностики

Психоаналитическая теория утверждает, что человечес­кая психика формируется, а также нарушается в ранних вза­имодействиях между ребенком и объектами, связанными с его развитием. Переживаемый процесс дифференциации объекта и Собственного Я продолжается в значительной мере через интернализацию аспектов объектного мира в область Собственного Я. Эта структурализация психики может быть на любом этапе нарушена, искажена или задержана в силу разных причин.

В зависимости от периода и природы основного нару­шения в развитии у индивида могут позже развиться раз­ной степени тяжести нарушения и искажения в опыте переживаний и функционировании. В современной кон­цепции психопатология условно разделяется на три кате­гории: психотический, пограничный и невротический уров­ни личностной организации. Эти уровни нарушений могут приблизительно коррелировать с уровнями нормального развития, которые ясно показаны главными вехами раз­вития, и пациенты, принадлежащие к одной и той же ка­тегории, обычно демонстрируют базисные сходства в структуре и динамике их мира душевных переживаний. Поэтому деление спектра психопатологии на три части

кажется наименее произвольным из существующих диаг­ностических классификаций.

Психотическая патология обычно представляет ба­зисную слабость установившейся дифференциации реп­резентаций объекта и Собственного Я. Эта дифференциа­ция полностью отсутствует в основе переживаний пациента с острой шизофренией, в других же психотичес­ких констеляциях (маниакальной, параноидной и депрес­сивной) дифференцированный собственный опыт пережи­ваний поддерживается лишь примитивными психическими процессами, которые грубо искажают восприятие Соб­ственного Я и объектного мира пациента. Какими бы ни были причины, эти пациенты обычно демонстрируют де­фицит тех ранних структур, которые выстраиваются с помощью недифференцированных мнемонических осад­ков приятных переживаний и обеспечивают материал для образов себя и объектов как твердо дифференцирован­ных сущностей (Tahka, 1984).

Люди с пограничным уровнем патологии задержи­ваются на разных этапах сепарации-индивидуации в ре­зультате неудач в структурных построениях взаимодей­ствий между ними и их главными объектами. Несмотря на то, что их репрезентации объекта и Собственного Я достаточно дифференцированы для того, чтобы избежать серьезного регресса в психотические переживания, по­граничные пациенты не достигли константности объекта и Собственного Я. Из-за этого недостатка развития у них проявляются примитивно амбивалентные и функцио­нальные формы объектной привязанности, которые обычно являются наиболее точным индикатором их со­стояния.

Пациенты с преимущественно невротической органи­зацией личности достигли константности объекта и Соб­ственного Я, и, следовательно, у них есть индивидуальные образы себя и объектов. Для них характерна фиксация на интроецированных и подавленных взаимодействиях с эди­повыми объектами. Хотя важные структурообразующие ин-тернализации, особенно те, которые ведут к формирова­нию личных норм и идеалов, чаще всего не осуществляются, приобретение константности объекта и Собственного Я снабжает невротических пациентов способностью подав­лять и создавать интрапсихические конфликты, а также формировать альтернативные отношения на индивидуаль­ной основе.

Ясно, что даже такая условная классификация так ясе ограничена, как и любые другие попытки классифици­ровать человеческие существа с безгранично разными ис­ториями, неравной структурализацией и характерными особенностями личного опыта переживаний. Но все же преобладающий уровень структурализации и функциони­рования психики пациента обычно можно определить с помощью такого главного критерия, как установление пер­вичной дифференциации и константности объекта и Соб­ственного Я. Наиболее показательную и надежную осно­ву для установления правильного диагностического уровня обеспечивает природа объектных отношений па­циента, включая особенности отношений, которые он раз­вивает с терапевтом.

Застой в психоаналитическом лечении

Фрейд четко определил психоайализ как «метод лече­ния невротических расстройств* (Freud, 1923, стр. 235, выделено мной). Техника, часто обозначаемая как «клас­сический » анализ, была специально разработана им для лечения невротических пациентов, и он никогда не реко­мендовал ее использование в лечении других категорий па­циентов. Наоборот, Фрейд исключил из показанных к ана­лизу тех пациентов, которые не были способны развить поддающийся анализу невроз переноса (Freud, 1915a).

Это полностью соответствовало основным психоана­литическим знаниям, имевшимся в то время. Фрейд никог­да не развивал теорию доэдипова развития и его трудно­стей, которая бы дала структурное и динамическое понимание патогенных условий, лежащих в основе психо­тического и пограничного уровней психопатологии. При от­сутствии такой теории и такого понимания нельзя разрабо­тать никакого определенного психоаналитического подхода для лечения.

Появление эго-психологии и школ объектных отно­шений вместе с возрастающим интересом к попыткам лече­ния пациентов с более серьезной патологией, чем невроз, привели после смерти Фрейда к большему вниманию к до-эдиповому формированию психики нее пониманию. Осо­бую важность в развитии этого вопроса имеют работы: Anna Freud (1963,1965), Hartmann (1964), Hartmann, Kris и Loewenstein (1964), E. Jacobson (1964, 1971), Mahler (1968), Spitz (1965), Winnicott (1958,1965) и позже у Kohut

(1971, 1977), Mahler, Pine и Bergman (1975) и Kernberg (1975, 1976, 1980, 1984).

Однако накопление знания о доэдиповом развитии и тот факт, что все большее число аналитиков начали ле­чить пограничных и психотических пациентов, не приве­ли, однако, к соответствующему развитию направления в психоаналитическом лечении, которое бы применило пси­хоаналитическое знание в терапии таких пациентов. Вмес­то этого классическая техника единственная обрела право считаться правильным «психоаналитическим лече­нием*. Почтение к методу, созданному Фрейдом, вера в его всемогущество вместе с подозрительностью и трево­гой, вызванными новыми обязательствами дать пациентам использовать себя в качестве объектов развития, привели к разнообразным попыткам разрешить сложившуюся ди­лемму.

Многие аналитики предпочитали и до сих пор предпо­читают твердо придерживаться классической техники, ста­раясь следовать определению Гилла от 1954 года, согласно которому в анализе должен быть нейтральный сеттинг, в котором регрессивный перенос может полностью развить­ся и быть разрешен исключительно с помощью интерпрета­ций. Некоторые из них соглашаются с первоначальным оп­ределением Фрейдом психоанализа как терапевтического метода для работы только с невротическими пациентами, в то время как лечение пограничных и психотических паци­ентов передается тем, кто практикует методы, принадле­жащие к спектру психотерапии или конвенциональным формам психиатрического лечения. Когда эти аналитики, как это чаще происходит в наши дни, также работают с пограничными и психотическими пациентами, используе­мые техники обычно приравниваются к психоаналитически ориентированной психотерапии. Есть аналитики с опреде­ленным опытом в лечении серьезно нарушенных пациен­тов, которые на основе этого опыта сделали важные вкла­ды в психоаналитическое понимание раннего развития психики и в применение этого понимания в лечении таких пациентов. Все же эти аналитики чувствуют себя обязан­ными сохранять разграничение между такой терапевтичес­кой работой и правильным психоаналитическим лечением (Kernberg, 1976,1984; Volkan, 1987).

Наконец, есть такие, кто берется анализировать все категории пациентов согласно принципам классического

анализа. Случайные отклонения от классических техник, спровоцированные «дефектами эго * пациента, относятся к «параметрам» (Elsler, 1953), результаты которых должны быть разрешены и устранены с помощью интерпретаций до завершения анализа.

Расхождению между растущим объемом знаний о пре­вратностях развития, лежащих в основе более серьезных патологий, чем невроз, и недостатком признанных психо­аналитических техник для их лечения в последнее время уделяется больше внимания (Emde, 1988; Sandier, 1988); но кроме некоторых предварительных формулировок (Tahka, 1974a, 1979, 1984), никаких серьезных попыток заполнить этот пробел до сих пор не было сделано.

Потребность в фазово—специфическом подходе

Большинство аналитиков, работающих с пограничны­ми и психотическими пациентами, единодушны в том, что недостаточная структурализация и слабо развитые репре­зентации объектов и Собственного Я у этих пациентов не позволяют успешно применять к ним классическую техни­ку, которая может, наоборот, оказать вредное воздействие на их состояние. Поэтому часто обсуждаемую необходи­мость в «расширении границ психоанализа» (Rangell, 1954) нужно понимать не как распространение использования клас­сической техники на те уровни нарушений, для которых она не была разработана, а как потребность развить теорию и технику психоаналитического лечения для понимания и при­знания специфических терапевтических потребностей тех пациентов, которые не были способны развить психопато­логию невротического уровня.

Традиционно обобщающим психоаналитическим на­званием психических нарушений является невроз. Это была концепция, использованная Фрейдом (1915а) в его разделении психических расстройств на неврозы перено­са и нарциссические неврозы. В 1945 году Фенихель озаг­лавил свое выдающееся произведение о психоаналитичес­ком видении психопатологии «Психоаналитическая теория неврозов». Неврозу отдается преимущество как в психоаналитической теории, так и в психоаналитическом лечении, и даже сегодня влияние структурной модели не­врозов продолжает настойчиво проявляться в психоана-

литическом понимании и лечении психических нарушений. В клинических обсуждениях и докладах о пациентах с фиксацией на до-эдиповой стадии до сих пор часто дела­ются ссылки на подавленные конфликты, неосознанную вину, тоску и другие репрезентативные и функциональ­ные содержания и склонности, которые еще не могут быть включены в структурный багаж пациента. Аналогичным феноменом является убежденность в универсальной эф­фективности интерпретации в работе с пациентами любо­го уровня психопатологии.

Поэтому первым шагом на пути к выходу из сложив­шегося застоя в психоаналитическом лечении было бы пол­ное осознание того факта, что, являясь решающими в не­вротической патологии, подавленные эдиповы конфликты не играют центральной роли в психопатологии вообще, как сознательно или несознательно склонна подчеркивать пси­хоаналитическая традиция из почтения к труду жизни Фрей­да. Это понимание неизбежно приведет к переоценке пользы техник, которые были разработаны для осознания и разрешения подавленных эдиповых проблем и их повто­рения в неврозе переноса, для применения их к ранним за­держкам и искажениям структурализации психики и про­должению недостаточно дифференцированных процессов взаимодействий в данных терапевтических отношениях.

Клинический опыт работы с пограничными и психо­тическими пациентами показывает, что их недостаточно развитые структуры обычно не позволяют самостоятель­но контролировать регресс и, следовательно, делают их неспособными извлекать пользу из таких способствую­щих регрессу процедур классической техники, как метод свободных ассоциаций, положение лежа или визуальная недоступность аналитика. Недостаток дифференцирован-ности и интеграции индивидуальных репрезентаций объек­та и Собственного Я не позволяют развитие терапевтичес­кого альянса отдельно от фазово-специфического (phase-specific) продолжения задержанных в ранний пе­риод развития взаимодействий. Крайняя зависимость этих взаимодействий от объекта как замены нехватающих структур, делает невозможным для этих пациентов отка­заться от детского объекта с помощью интерпретаций пе­реноса и их проработки.

Поэтому похоже, что многие основные процедуры и особенности классической техники могут быть или беспо­лезны, или опасны, или не применимы в терапевтических

взаимодействиях с пациентами, страдающими более серь­езными нарушениями, чем невроз. Следовательно, очевид­но то, что психоаналитические техники, специфичные для их уровня нарушений, должны быть разработаны и оце­нены.

Здесь возникнут уместные вопросы. Во-первых, су­ществует ли достаточно полезная психоаналитическая ин­формация о до-эдиповом развитии психики, которая по­зволит в нужной мере понять условия, приводящие к задержкам и искажениям в личности и дифференциации репрезентаций объекта и Собственного Я? Во-вторых, есть ли у нас достаточный опыт и средства для использования этого знания о раннем развитии и его нарушениях, чтобы быть способными установить и правильно понять индиви­дуальное фазово-специфическое нарушение, когда оно проявится в психоаналитических отношениях? И, нако­нец, достаточно ли у нас знаний и опыта, чтобы опреде­лить, что является специфически целебным (т. е. специ­фически запускающим процессы развития в пациенте и способствующим им) в терапевтических взаимодействиях с пациентами, репрезентирующими разные уровни струк­турализации, чтобы иметь возможность на этой основе разработать максимально дифференцированные и утон­ченные методы лечения?

В случае утвердительного ответа на эти вопросы, важ­ным новым техникам должно быть отведено заслуженное место в психоаналитическом лечении. Если под психоана­литическим лечением понимаются приемы установленных психоаналитических знаний, которые способствуют мак­симальной реактивации задержанного роста личности па­циента, то очевидно, что техники, основанные на психо­аналитической психологии развития и являющиеся фазово-специфически адекватными и эффективными, должны быть включены в общее понятие психоаналити­ческого лечения. Это поможет встраиванию психоанали­тического лечения в процесс развития, в котором пациент с его потенциалом и дефектами развития может быть фа­зово-специфически понят и принят.

В частях II и III этой книги сделана попытка обрисо­вать общие принципы такого фазово-специфического по­нимания и его применения в лечении пациентов с разными уровнями структурализации и объектной привязанности. Многие затронутые терапевтические взаимодействия и техники могут рассматриваться как психотерапевтические, а не психоаналитические. Однако я все же предлагаю, чтобы при использовании в случаях, где, как доказано, они спо­собствуют развитию и основаны на фазово-специфическом подходе в установившейся психоаналитической теории раз­вития, они должны рассматриваться как важные элементы целостного психоаналитического лечения, в котором клас­сическая техника является передовой прочно установив­шейся частью для лечения прежде всего невротических па­циентов.