3Biii) клинические случаи

Негативная Терапевтическая Реакция на начальной стадии анализа.

Негативная Терапевтическая Реакция проявляется очень рано у тех пациентов, которые с трудом переносят эмоциональную близость с аналитиком, потому что в их истории не было и следа значимой близости. Негативная Терапевтическая Реакция указывает на окончание начальной фазы взаимного знакомства, состоящей в основном из рассказа о биографии, и представляет собой вторжение дальнейшего, «грязного», уровня, контрастирующего с фантазией, что якобы можно пройти весь аналитический маршрут, не проходя при этом через ситуации, заставляющие опасаться потери собственного равновесия.

С помощью рассказа о первых моментах анализа пациентки В. я попытаюсь показать микро Негативную Терапевтическую Реакцию, являющуюся, по моему мнению, лишь феноменом в миниатюре, предвещающим более сильные ситуации, которые возникнут со временем.

Когда В. начинает анализ, у меня возникает ощущение, что она намного моложе, чем на самом деле. По сравнению со скорой и блестящей профессиональной карьерой, жизненный опыт кажется скудным, в нем было мало травм, но также мало и ситуаций, в которых она вступала бы в игру. Начала анализа осторожное, даже слишком осторожное, отношения у В. спокойные или умеренно конфликтные, очень ясные мысли, касающиеся работы, аффективная жизнь ограниченная, единственные значимые отношения привязанности, возникшие в отрочестве, закончились, т.к. исчерпали себя.

Наконец, спустя несколько месяцев, в период, когда мы, кажется, начали выстраивать наш собственный язык и более доверительный климат, приходит первое сновидение: «там был мужчина, с которым я познакомилась на море, на самом деле, мы только однажды вечером были с ним вместе, потому что он не был заинтересован завязывать отношения. А во сне он пришел ко мне домой вместе с друзьями, вместе мы устроили умопомрачительный шум, и было так, вроде как будто бы между мной и им уже были укрепившиеся отношения. Моя мать сердится на шум, а я ей говорю, ты хотела, чтобы у меня был мужчина, а теперь ты злишься?».

Подступ к сновидению трудный, робкий, я отмечаю вслух, что молодой человек в сновидении превратился из партнера на один вечер в товарища по постоянным отношениям, с которым, по всей видимости, она переживает наибольшую близость. Надо добавить, что в ее семейном кодексе шум не предусматривается, но в сновидении кажется, что она хочет сказать матери, что дом - это не церковь.

Следующая сессия начинается с рассказа о маленьком племяннике, ударившем ее по лицу игрушкой, затем она рассказывает свое второе сновидение: «Мы были в церкви, я, моя самая близкая подруга и другие, мы знали, что сюда придут солдаты, но не могли убежать, до того как услышим их. Моя подруга отводит меня в какую-то пустую белую комнату, я думала, что нас обнаружат, однако этого не происходит».

В. находит связь, вспоминая мою фразу: «Вы мне сказали: дом - это не церковь». Кажется, что в сновидении выражается удивление моей непредвиденной интервенции, становящейся обещанием-угрозой возможных последующих интервенций и намеком на существование аналитической раскладки «не церковь», где шум очень даже вероятен. С одной стороны, это ей кажется интересным и возбуждающим, а с другой - расстраивает ее собственную раскладку. К тому же, в сновидении имеется описание недоступного места, в котором, кажется, можно легко спрятаться, представленного симбиотическими отношениями с подругой, соответствующей фантазии о спокойной манере проведения сессии, в роли замечательной пациентки. За этой сессией следует длительный период отступления, с фантазиями о прекращении лечения, которые выводятся на сцену сомнениями в анализе, бесполезном и дорогостоящем, испытываемые многими близкими ей людьми.

Негативная Терапевтическая Реакция на заключительной стадии.

С пациентом С., молодым врачом, мы проходим последние полгода анализа, его маршрут стал путем утомительного построения личностной и профессиональной идентичности, начиная с той ситуации, в которой важные потребности в возмещении ущерба, связанные с детскими историями, регулярно приводили его к разрушению каждой очередной попытки роста. Досада росла до тех пор, пока не разрушала новый проект. С. никогда не чувствовал себя достаточно вознагражденным. Постепенно он вынес на обсуждение раскладку мании величия и завистливую готовность, сумев при этом построить весьма удовлетворительную эмоциональную и трудовую реальность, которая довершилась рождением ребенка.

Описываемый мной период последовал за тем, как мы определили дату завершения анализа. С. рассказывает мне свое сновидение: «Мне снилось, что я мэр города, где я живу, я принимал серьезные решения, которые, как я чувствовал, были справедливыми, я принимал нескольких членов городской управы, затем я катался на катере с неким важным политическим деятелем».

Он связывает факт, что он чувствует себя более соответствующим своей работе, и то, что он почувствовал, что не обязан все принимать, но что и сам имеет право выбирать. И с другой ситуацией, где он почувствовал себя очень увлеченным одной пациенткой, очень красивой и соблазнительной. Я говорю ему, что это сновидение напоминает сновидения многолетней давности, что, кажется, возвращается мысль о всемогуществе, где целью любого проекта, в том числе и аналитического, - это стать номером один, могущественным и вызывающим восхищение.

На следующий день он видит сновидение: «Я был с моей пациенткой в лагере, я знал, что если бы я сделал еще один шаг, терапевтические отношения прервались бы. Я вижу, что сюда идет заведующий отделением, в котором я работаю, я чувствую, что я не в порядке, пытаюсь убежать, но спотыкаюсь, падаю, он видит меня, и мне стыдно».

Тревога, мобилизованная перспективой завершения, по всей видимости, трансформировала содержание отношений. Боязнь испытать чувство благодарности, которое легко могло бы связаться с чувством потери, которое снова активировало бы очень мощные страхи зависимости, отбросили его временно в раскладку мании преследования.

Далее следует период повышенной тревоги, где темы прошлого, раскладки всемогущества и обесценивания, кажется, снова появляются во всей своей драматичности, и где С. ставит под вопрос всю совместно проделанную работу, период, из которого мы будем медленно и постепенно выплывать на поверхность.

Хроническая Негативная Терапевтическая Реакция

Рассматривая Негативную Терапевтическую Реакцию как реакцию на предательство в силу неизбежного несовершенства отношений, мне показалась очень показательной история пациентки Д., женщины 45 лет, чей длительный аналитический маршрут - это непрерывная последовательность серьезных явлений Негативной Терапевтической Реакции, устанавливающихся при любом значимом шаге.

Д. до определенного момента своей жизни была блистательной студенткой, она выросла в очень религиозной семье. Мать начала страдать тяжелой депрессией, когда Д. была маленькой, с самого начала ее жизни сформировалась болезненная инверсия ролей, из-за которой она взвалила на себя груз материнских страхов.

Со временем она погрузилась в очень жесткую религиозность, она построила броню в своем характере, позволившую ей выдумать себе роль и социальный характер в образе человека прямого, благородного, бескомпромиссного, который, однако, мешал ей развивать свою собственную аффективную жизнь.

Первый случай декомпенсации произошел с ней в возрасте 18 лет, когда с Д. произошел психотический эпизод после автомобильного происшествия, в котором Д. не была виновна.

Эпизод, жертвой которого она стала, переживался ею как предательство, потому что разрушил ее представление о мире, где соблюдение жесткой этики уберегало бы ее от жребиев судьбы. Она начала анализ, но резко прервала в момент большой близости, который принес невыносимые гомосексуальные страхи.

После длительной паузы, она возобновила курс, уже со мной.

В начальный период, сессии открываются рассказами об одном или нескольких снах, задающими тон самой сессии, и которые преподносятся как вызов моей способности интерпретации, вызов, в котором никогда нет недостатка в персонажах «спятивших» преподавателей или врачей. В потоке слов и образов словно должны были обособиться отдельные эмоции или персонажи, для того, чтобы построить коллаж. Когда изредка мне удается построить нечто осмысленное и оригинальное для того, чтобы высказаться, начинается достаточно продолжительный период, когда мое наблюдение подвергается вивисекции и разрушению.

Сама атмосфера сессий предусматривает цикличные и неизбежные яростные атаки на аналитическую функцию при любом, даже незначительном, шаге вперед. В такие моменты я чувствую себя физически парализованным. Я спрашиваю себя, что побудило меня согласиться взяться за это невозможное предприятие, какие грехи как психоаналитик я чувствовал за собой и обязан был искупить.

«Мне снилось, что я слушала лекцию о Фрейде, один калека рассказывал, что Фрейд входит и выходит из ушей, изо рта, из глаз». Д. сообщает, что в определенные моменты ужас вынуждает ее отбрасывать абсолютно всё. Затем следует долгий трудный период, Д. не может работать, она вынуждена брать себе сопровождающих на сессии, затем она решает обратиться в центр, прописывающий психофармакологическую терапию, и приписывает этой терапии некоторые улучшения в управлении тревогой.

Нам удается лишь несколько месяцев спустя с трудом восстановить отношения, где, наконец, находится место для более легкого тона, а также признание, пусть и неуверенное, моей функции.

Неожиданно, спустя еще несколько месяцев, она сообщает мне, что решила приостановить почти всю назначенную ей терапию, объясняя это тем, что у нее появился легкий побочный эффект.

Появляется болезненное осознание причин ее страдания, а также значения ее многообразных и сложных симптомов, упущенных возможностей, целой части ее жизни, которая уже никогда не будет прожита.

Она спрашивает себя, не уберегают ли ее сексуальные затруднения от более серьезных тревог, и соглашается с тем, что считает, что самый большой ужас для нее - это смешение с другим человеком и способность размножаться. Она проявляет страх утратить свое прежнее, основанное на догмах, равновесие, не приобретя при этом нового. В ее рассказах впервые появляется единственная веселая фигура, которая, как она помнит, была в ее детстве.

Через четыре года с начала нашего анализа, Д. возвращается из летнего отпуска в необычно хорошем расположении духа, и даже умудряется сказать, что отчасти ее хорошее состояние зависит от наших отношений. Ее трудовая жизнь благополучна, она постоянно развивает свои культурные интересы, и к религии ее отношению стало более спокойным и безмятежным.

Но все эти улучшения, кажется, неожиданно исчезают из-за моей отлучки, на самом деле достаточно прогнозируемой, повторяющейся из года в год. Полемическим тоном она утверждает, что, будучи неверующим, я не должен был праздновать день Святого Покровителя своего города. Это как если бы вдруг исчезли бы результаты пройденного развития, и вернулся климат начального времени. В течении нескольких недель она пропускает сессии, и возобновление также затруднительно, затем следуют два года напряженности, она снова возвращается к приему медикаментов, и мы вместе начинаем постепенно склеивать черепки.

Наши десятилетние отношения отмечены периодическими Негативными Терапевтическими Реакциями, появляющимися в периоды наивысшего благополучия и близости, неожиданные и приводящие в расстройство. Угрозы прерывания часто сопровождаются пропусками сессий и периодами повышенной вербальной агрессивности. Возможно, со временем эти проявления несколько сгладились, потому что, несмотря ни на что, между нами установились отношения взаимной привязанности, которые реально существуют, хотя упоминание о них и невозможно.

Снова встает тема - тема предательства как тени отношений, отношений, неизбежно несущих с собой след предательства из прошлого со стороны отсутствующих родительских фигур, частей непрожитой жизни, невыносимого несовершенства другого человека.

Негативная Терапевтическая Реакция как кризис роста.

Невозможность вытерпеть даже тень нарушения непрерывности в отношениях привела пациентку Ф. к выстраиванию целой серии бронированных отношений, где малейшая трещина приводила к бурным разрывам.

После того, как я выразил свое старинное предположение о том, что необходимо добавлять одну сессию в неделю, когда работа особенно плодотворна, Ф. рассказывает мне о двух своих сновидениях, в которых имеются два образа интимности, в первом она находится в ванной комнате без двери, в другом - в постели с мужем, в то время как многочисленные люди продолжают входить и выходить, угрожая ее интимности.

С этими сновидениями ассоциируются два эпизода из ее отрочества, связанные с ее отцом: один раз она заметила, что он читал ее дневник, и еще, она помнит свое замешательство, когда она получила от него подарок, воспринятый ею тогда, как неуместный, - духи. Начинается мрачный период, гипотеза о добавлении еще одной сессии откладывается, и возрастает злость по отношению ко мне, кажется, что Ф. превратно понимает все, что бы я ей ни говорил, воспринимая все как личный выпад.

Через несколько дней она говорит мне, что она узнала, что одна из ее подруг обратилась ко мне, чтобы начать анализ, затем рассказывает свое сновидение: «Я приехала на сессию ранее назначенного времени, Вы сказали мне, что я не могу войти, а когда, наконец, я вошла, оказалось, что Вас сменила какая-то женщина. Когда, наконец, Вы возвращаетесь, то кажется, будто мы находимся в муниципалитете, и много людей входит и выходит. Вы просите меня остаться на ночь, я отказываюсь».

Предположение добавить еще одну сессию в знак свидетельства роста аналитической интенсивности вошло в короткое замыкание с утратой близости в результате известия, что человек, которого она знает, войдет в ее комнату психоанализа. Реакция - отторжение любого контента, исходящего от меня, в течение длительного периода. Рассматриваемая в таком ракурсе, Негативная Терапевтическая Реакция становится основным пассажем определенных моментов качественного скачка аналитического маршрута.