3 Вопрос: острая тяжелая астма

Астма – независимо от тяжести – является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Воспаление дыхательных путей вызывает: гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы.

Особенности течения БА у целого ряда больных заставляет выделять понятие тяжелая бронхиальная астма (тяжелое обострение астмы) или острая тяжелая астма. Это гетерогенная группа состояний, требующих неотложного лечения.

Главной особенностью тяжелой астмы в настоящее время считается не длительность астматической атаки, а тяжесть состояния (выраженная обструкция дыхательных путей, нарушения газообмена, кислотно-основного состояния и гемодинамики), а также резистентность к стандартной терапии.

Таким образом, тяжелые формы бронхиальной астмы – ряд клинических синдромов, которых объединяет угрожающее жизни обострение болезни.

Тяжелые формы астмы включают в себя:

• Астматический статус (acute severe asthma)

• Внезапно возникшая тяжелая астматическая атака (sudden onset attacks)

• Медленно развивающаяся астматическая атака (slow onset attacks)

• Нестабильная астма (brittle asthma)

• Хроническая тяжелая астма (chronic difficult asthma)

• Фатальная астма (fatal asthma)

Первые три термина отражают процессы обострения заболевания и темпы его развития. Нестабильная и хроническая тяжелая астма – особенности хронического течения заболевания. Фатальная астма – случаи внезапной смерти у больного, страдающего астмой. Среди причин смерти от астмы ВОЗ рассматривает следующие: развитие анафилаксии, гипоксия с диффузным спазмом гладкой мускулатуры, спонтанный пневмоторакс, тромбоз ветвей легочной артерии, декомпенсированное легочное сердце, бесконтрольный прием пациентом высоких доз симпатомиметиков.

Факторы, которые провоцируют обострения БА (триггеры):

• Респираторные инфекции

• Домашние и внешние аллергены

• Поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты

• Отсутствие адекватной терапии и ошибки в базисном лечении астмы

• Физическая нагрузка и гипервентиляция

• Изменение погодных условий

• Пища, пищевые добавки, лекарства

• Эмоциональные стрессы

Клиника и диагностика. Основными симптомами больных с тяжелой астмой являются нарастание одышки, свистящего дыхания, непродуктивный кашель, заложенность в грудной клетке на фоне низкой эффективности ингаляционных β₂-агонистов. Признаками острой тяжелой астмы являются: ПСВ<50% от должного; частота дыхания >25 в 1 мин; частота сердечных сокращений >110 в 1 мин; одышка при разговоре (невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе).

Качественно новым состоянием считается "жизнеугрожающая астма", признаками которой являются: снижение ПСВ<33% от должного; "немое легкое", цианоз, слабые респираторные усилия; брадикардия или гипотензия; общая слабость, спутанность сознания или кома. Газометрическими критериями "жизнеугрожающей астмы" являются: РаО₂<60 мм рт. ст., РаСО₂>45 мм рт. ст., рН<7,35. Оценка степени тяжести обострения астмы представлена в табл. 35

Также маркерами тяжести астмы могут быть: парадоксальный пульс >20 мм рт. ст., ретракция над- и подключичных ямок, гиперинфляция грудной клетки, участие в работе вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Оценка степени тяжести обострения астмы

	Легкое	Средней тяжести	Тяжелое	Неизбежна остановка дыхания
Одышка	Может лежать	Предпочитает сидеть	В покое Всегда сидя
Бодрствование		Возбуждение	Возбуждение	Заторможен
ЧДД	Увеличено	Увеличено	Часто > 30 в мин
ЧСС	< 100	100-120	> 120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует	Может быть 10-25 мм рт.ст.	Часто имеется >25 мм рт.ст.	Утомление дыхат. мышц
ПСВ после бронхолитика	> 80%	60 - 80 %	< 60% (<100 л/мин)
PaO2	Нормальное	> 60 мм рт.ст.	< 60 мм рт.ст.
PaCO2	<45 мм рт.ст.	<45 мм рт.ст.	> 45 мм рт.ст.
SatO2	> 95%	91-95%	< 90%

Препараты неотложной помощи при тяжелой бронхиальной астме (формулярная система):

Селективные β2-агонисты короткого действия:

САЛЬБУТАМОЛ (вентолин, сальгим)

2.5 – 5 мг небулайзер; 100 мкг ингаляционно

ФЕНОТЕРОЛ (беротек)

0.5 - 1 мл(1,0 мг) - 1.5 небулайзер; 100 мкг ингаляционно

Холинолитики:

ИПРАТРОПИУМ БРОМИД (атровент)

0.4 - 1.0(0,25 мг) - 2.0 мл небулайзер; 40-80 мкг ингаляционно

Кортикостероиды:

СИСТЕМНЫЕ

• гидрокортизон

• преднизолон

• метилпреднизолон

ИНГАЛЯЦИИОННЫЕ (небулайзер)

• БУДЕСОНИД (пульмикорт) 0,125 мг/мл, 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл

Метилксантины.

Парентаральные β₂-агонисты:

САЛЬБУТАМОЛ (вентолин ) 2 мг табл.

ГЕКСОПРЕНАЛИН (ипрадол) 2 мг табл.

ТЕРБУТАЛИН (бриканил) 2 мг табл.

КЛЕНБУТЕРОЛ (спиропент) сироп

Основой лечения обострений является многократное назначение быстро- действующего ингаляционного β2-агониста (приоритетные способы доставки – небулайзер, спейсер), раннее назначение системных ГКС, ингаляция кислорода.

Основное значение при ТОА имеют β₂-агонисты, назначаемые при помощи небулайзера. Первая доза сальбутамола составляет обычно 5 мг, фенотерола – 2 мг. Ответ на небулизированные бронхолитики наблюдается обычно в течение 10–15 мин, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. Рекомендуется следующая схема терапии: в первый час терапии проводится 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг (или фенотерола 1 мг) каждые 20 мин, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4–6 ч.

При наличии признаков «жизнеугрожающей астмы» или при отсутствии эффекта от β₂-агонистов добавляют ингаляционные антихолинергические препараты – ипратропиум бромид, через небулайзер 0,5 мг каждые 4–6 ч или используют комбинированные препараты – беродуал, 2–4 мл каждые 4–6 ч.

Кислород назначают при помощи носовых канюль или масок Вентури (FiO₂=0,24–0,4), задачей кислородотерапии является поддержание насыщения артериальной крови кислородом (SaO₂)>90%.

При тяжелой астме предпочтение отдают внутривенным кортикостероидам: чаще назначают гидрокортизон в дозе 200 мг каждые 6 ч или метилпреднизолон в дозе 125 мг каждые 6 ч. Возможно назначение перорального преднизолона в дозе 50 мг/сут.

Также при рефрактерном течении тяжелой астмы возможно назначение парентеральных бронхолитиков: внутривенно сальбутамола в дозе 4 мкг/кг или аминофиллина (эуфиллина) в дозе 6 мг на 1 кг массы тела.

При отсутствии эффекта на проводимую терапию показано проведение респираторной поддержки – искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Также показаниями к ИВЛ являются: остановка дыхания, нарастание гиперкапнии, респираторного ацидоза, нарушение сознания и общая слабость. Ввиду высокого числа осложнений и летальности у больных с астматическим статусом на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики "управляемой гиповентиляции" (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечно-экспираторного давления "плато" не выше 30 см водн.ст., несмотря на ухудшение показателей рН и РаСО₂. Начальными параметрами респираторной поддержки является выбор контролируемого режима с дыхательным объемом 7–8 мл/кг, частотой дыхания 10–12 в 1 мин, инспираторным потоком 80–100 л/мин. При снижении рН<7,2 вводят внутривенно бикарбонат.