2. Диффузный токсический зоб.

ДТЗ - системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреоторопного гормона (ТТГ), клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией: эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой, акропатией.

Этиология. Предрасполагающим фактором в развитии заболевания является наследственность. Заболевание провоцируют  острые и хронические инфекции (грипп, ангина, ревматизм, острый и хронический тонзиллит, туберкулез и др.), заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, черепно-мозговая травма с последующим развитием энцефалита, поражение периферических нервов, перегревание организма (избыточная инсоляция и т. д.), беременность, прием больших доз йода («йод-базедов»). По данным Н. А. Шерешевского, психическая травма является причиной примерно 80% всех случаев заболевания. Из инфекций наиболее часто (36—40%) провоцируют развитие диффузного токсического зоба грипп и ангина.  Патогенез. В настоящее время диффузный токсический зоб рассматривают как генетическое аутоиммунное заболевание. «Запрещенные» клоны Т-лимфоцитов взаимодействуют с органо-специфическим антигеном щитовидной железы. В результате этого взаимодействия в иммунологический процесс вовлекаются В-лимфоциты, отвечающие за образование антител. При непосредственном участии Т-помощников (Т-хелперов) В-лимфоциты и плазматические клетки синтезируют тиреоидстимулирующие иммуноглобулины (антитела). Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины взаимодействуют с рецепторами фолликулярного эпителия. Это взаимодействие оказывает ТТГ-подобное действие, в результате чего усиливается функция щитовидной железы. В развитии клинической картины тиреотоксикоза придают определенное значение увеличению чувствительности адренорецепторов к катехоламинам. Отмечена также и роль симпатических нервных импульсов, поступающих в щитовидную. железу по ее симпатическим нервам. Установлено, что симпатические нервные импульсы вызывают в щитовидной железе усиление образования и выделения тиреоидных гормонов. Характерно преобладание биосинтеза более активного гормона — трийодтиронина над менее активным тетрайодтиронином. В патогенезе заболевания известная роль, по-видимому, принадлежит и тканевой дейодазе. Повышение активности последней способствует ускорению тканевого действия тиреоидных гормонов. Определенное значение в патогенезе заболевания имеет, вероятно, и нарушение метаболизма тиреоидных гормонов в периферических тканях — печени, почках, мышцах. Это приводит к  образованию и недостаточно быстрому распаду таких активных метаболитов, как трийодтироуксусная кислота и др.

Вследствие избыточного поступления в кровь тиреоидных гормонов нарушается углеводный обмен. Под влиянием избыточной продукции тиреоидных гормонов происходит торможение перехода углеводов в жиры, а также повышение чувствительности симпатических нервных окончаний в жировой ткани к действию адреналина. Последнее обстоятельство наряду с понижением содержания гликогена в печени ведет к усилению мобилизации жира из его депо и похуданию больного. Избыток тиреоидных гормонов приводит к нарушению водно-солевого обмена: увеличивается выделение воды, натрия хлорида, кальция, фосфора и в меньшей степени калия, в сыворотке крови повышается содержание связанного магния. Избыток тиреоидных гормонов, а также продуктов их метаболизма (трийодтироуксусная кислота) изменяет окислительное фосфорилирование. Это изменение проявляется нарушением накопления энергии в клетке в виде аденозинтрифосфата (АТФ). В норме АТФ накапливается в клетке при окислении углеводов и неуглеводов. Нарушение окислительного фосфорилирования является одной из причин мышечной слабости и субфебрилитета (вследствие большего выделения тепла). В происхождении субфебрилитета при этом заболевании имеет значение также и центральный механизм (возбуждение гипоталамических центров). В результате подавления избытком тиреоидных гормонов моноаминоксидазной активности ткани сердца повышается его чувствительность к катехоламинам, что приводит к тахикардии, дегенеративным поражениям мышцы сердца и т. д.

КЛИНИКА

РЕПРЕВА-МЕЛИХОВА – «гневный взгляд»

РОЗЕНБАХА – тремор закрытых век

БОТКИНА – мимолетное расширение глазных щелей при фиксации взора

ЖОФФРУА – отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх

ГРЕФФЕ – отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз

КОХЕРА – образование белой полоски склеры между верхним веком и радужкой при взгляде вверх

ДАЛЬРИМПЛЯ – широкое раскрытие глазных щелей

МЕБИУСА – невозможность фиксировать взгляд на близком расстоянии (нарушение конвергенции)

ШТЕЛЬВАГА – редкое моргание

ЕЛИНЕКА – пигментация вокруг век

ЛАГОФТАЛЬМ – невозможность полностью сомкнуть веки

КРАУСА – блеск глаз

СИНДРОМЫ

1. Синдром поражения ЦНС – повыщенная психо-эмоциональная возбудимость (конфликтность)

2. Синдром нарушения вегетативной нервной системы – потливость, тремор, тахикардия

3. Синдром увеличения и повышения функции щитовидной железы

4. Синдром глазных признаков

5. Астено-невротический синдром – слабость, утомляемость, снижение работоспособности

6. Синдром поражения ЖКТ – нарушение аппетита, желудочной секреции, поносы, боли в животе

7. Синдром поражения кожи и кожных придатков – кожа тонкая, нежная, влажная, выпадение волос, истончение ногтей

8. Синдром мышечных нарушений – мышечная слабость

9. Синдром метаболических нарушений

10. Синдром эндокринных нарушений – гипокортицизм и нарушение менструаций

11. Синдром повышения обмена веществ – дефицит веса, гипертермия, чувство жара, повышение основного обмена > 10%

Сердечно-сосудистые нарушения:

одышка - «неудовлетворенность вдохом»

постоянная тахикардия – (связана с суммарным действием избытка Т3 и Т4 на миокард и повышенной чувствительностью к катехоламинам)

повышение систолического и понижение диастолического АД (повышение систолического объема связано с увеличение ударного и минутного объема крови, понижение диастолического – с увеличением микроциркуляции)

усиление I тона, акцент II тона над легочной артерией

систолический шум на верхушке (результат увеличения скорости кровотока и расширение левого венозного отверстия)

нарушение сердечного ритма в виде экстрасистолии, пароксизмальной а затем и постоянной мерцательной аритмии (связано с повышенной возбудимостью предсердной мышцы и образованием гетеротопных очагов возбуждения)

сердечная недостаточность (возникает перегрузка сердца в результате изменения гемодинамики и снижения сократительной способности миокарда)

Степени тяжести ДТЗ:

ЛЕГКАЯ ФОРМА: умеренное похудание, тахикардия не выше 100 ударов в минуту без нарушения ритма и признаков нарушения функции других эндокринных желез

СРЕДНЯЯ ФОРМА: выраженное похудание, тахикардия 100-120 в ударов в минуту, кратковременные нарушения ритма, нарушения углеводного обмена, желудочно-кишечные расстройства, постепенно нарастающие симптомы надпочечниковой недостаточности

ТЯЖЕЛЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ: результат длительно нелеченного или плохо леченного тиреотоксикоза. На первый план выступают нарушения работы отдельных органов или систем, похудание достигает степени кахексии

Диагностические критерии:

1. Клиническая картина тиреотоксикоза

2. Подавленный ТТГ, повышенный Т4

3. Диффузное увеличение щитовидной железы на УЗИ

4. В 50% случаев явное ОФ

5. Диффузное усиление захвата радиопрепарата при сцинтиографии

6. Высокий титр антител к рецептору ТТГ и классических антител к щитовидной железе (ТПО, ТГ)

7. УЗИ ЩЖ (оценивает размеры, объем, структуру, узлы и кисты)

В норме объем щитовидной железы:

женщины - 18 мл

мужчины - 25 мл

8. Рентгенография ЩЖ (локализация и размеры железы, кальцинаты, признаки сдавления трахеи и пищевода)

9. Биопсия с последующим цитологическим исследованием при диффузно – узловой форме зоба

ДИФДИАГНОСТИКА:

1. НЦД

2. АИТ (гипертиреоидная стадия)

3. Йод - индуцированный тиреотоксикоз

4. ТТГ - секретирующая аденома гипофиза

5. Многоузловой токсический зоб

6. Токсическая аденома

7. Частичная резистентность гипофиза к Т3 и Т4

8. Послеродовый лимфоцитарный тиреоидит

ПРИЗНАКИ	ДТЗ	НЦД
Тахикардия	постоянная	проходящая в покое
Кожа	теплая, влажная	холодная, влажная
Потливость	диффузная	региональная
Похудание	резкое	маловыраженное
Увеличение ЩЖ	выраженное	слабое
Глазные симптомы	часто	редко
Холестерин	понижен	норма
ПРИЗНАКИ	ДТЗ	НЦД
Т3 и Т4	повышены	норма
АТ к рецепт. ТТГ	+	-
Сканирование ЩЖ	увеличение размера, повышенный захват нуклида	норма
Сонография (УЗИ)	увеличение V	норма
ПРИЗНАКИ	ДТЗ	АИТ
Тиреотоксикоз	прогрессирующий	«волнообразный»
Поверхность ЩЖ	мягко-эластичная, гладкая	плотно-эластичная, бугристая
Сканирование	диффузное поглощение нуклида	«пестрая скенограмма»
Антитела	К рецептору ТТГ	ТПО

1.ЙОД-ИНДУЦИРОВАННЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ при длительном применении, йодистых препаратов возникает деструкция фолликулов.

2.Т3-ТИРЕОТОКСИКОЗ При недостатке йода компенсаторно повышается синтез Т3, происходит ускоренный переход Т4 в Т3 (в крови Т3 повышен, T4 – в норме)

3.ТТГ-ТИРЕОТОКСИКОЗ

При аденоме гипофиза ТТГ-продуцирущая аденома. В крови Т3, Т4, ТТГ повышен

4.СИНДРОМ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ТТГ-ПРОДУЦИРУЮЩИХ КЛЕТОК К T3, Т4

В крови Т3 и Т4 повышен, ТТГ в норме

Лечебная программа при диффузном токсическом зобе.

1. Лечение тиреостатическими средствами.

2. Лечение глюкокортикоидами.

3. Иммуномоделирующая терапия.

4. Лечение b -адреноблокаторами.

5. Лечение радиоактивным йодом.

6. Хирургическое лечение.

7. Симптоматическое лечение.

8. Лечение офтальмопатии.

9. Диспансеризация.