Пример заполнения учебной документации

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА

Дата и время поступления 10.12.04 Полис ОМС №9387643

Отделение грудное, палата № 3 Ф.И.О. Иванова Мария Ивановна

Дата рождения: 8.04.04 Возраст: 8 месяцев Пол: женский

Домашний адрес и телефон: Барнаул, Ляпидевсого 1, кв.44.

Дом. телефон 360-002

ФИО	Мать	Отец
	Анна Петровна	Иван Сергеевич
Место работы, должность, раб. телефон	КВЗ, бухгалтер, тел. 220-005	Завод РТИ, технолог, тел. 100-012

Коллектив, посещаемый ребенком: не организован. Направлен: дет. п/к№ 3 Диагноз направившего учреждения: Экссудативно-катараль­ный диатез.

I. Обследование

A. Жалобы при поступлении: зуд, беспокойство, плохой сон, мок­нутье кожи.

Б. Анамнез болезни

Первые признаки отмечены в воз­расте 5 месяцев после

введения манной каши в качестве первого прикорма и желтка.

B. Анамнез жизни. От 1 беременности, протекавшей с токсикозом первой и второй половины, многоводием, от/срочных родов на сроке 39 недель, с массой тела 3560, длиной 52 см, оценка по Апгар 9 бал­лов. К груди приложена в родзале, сосала активно, вскармливание грудью до 3 мес, далее смешанное, докорм – кефир с молочной кухни, отмечались срыгивания 2-3 раза в день. Прикормы: первый – каша на молоке с 5 мес, второй – картофельное пюре с 6 мес. Соки с 3 мес, желток с 5 мес, мясное пюре с 7 мес.

Физическое развитие: прибавки массы тела по месяцам ~ до 4-х ме­сяцев по норме, далее по 300 г в месяц. Нервно-психич. развитие: держит голову с 2 мес, сидит с 6 мес. Перенесенные заболевания, операции: не было. Прививки по календарю Гр. крови /// Резус-фак­тор +. В контакте с инфекциями не была.

Аллергия: предположительно пищевая на манную кашу и. желток?

Медикаментозный и трансфузионный анамнез: лекарственных пре­паратов не получала, кровь и кровезаменители не переливались.,

Генеалогический анамнез. Отец: 27лет, здоров. Мать: 26 лет, экзема.

По линии отца: дедушка – гипертоническая болезнь, бабушка – здо­рова.

По линии матери: дедушка – туберкулез, бабушка – сахарный диабет.

Социальный анамнез: психологический микроклимат в семье хоро­ший, спокойный, отношение к ребенку внимательное, жилищно-бы­товые и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные

Г. Физикальное обследование:

1. Общее состояние: ближе к удовлетворительному. Температура тела 36,6°С.

2. Масса тела 7,6 кг. Длина тела 66 см. Окр.головы 44 см . Окр.груди 45 см. Физическое развитие: нормосомия, гипотрофия (дефицит массы тела 16%)

3. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту: хорошо си­дит, стоит с поддержкой, говорит слоги, различает своих и чужих.

4-5. Кожа: отмечаются участки гиперемии, мацерации и мокнутия на лице и ягодицах, на других участках кожа бледно-розовая, чистая, на ощупь сухая, эластичность снижена. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные.

6. Подкожно-жировой слой развит недостаточно, истончен на животе.

7. Тургор мягких тканей умеренно снижен, видимых отеков нет.

8. Костная система без рахитических изменений. Б.р. 0,5 X 0,5 см, на одном уровне с костями черепа, края плотные. Зубов – 4. Грудная клетка цилиндрическая, физиологические изгибы позвоночника сформированы, суставы обычной формы и размеров, активные и пас­сивные движения в полном объеме, безболезненные, кожа над суста­вами не изменена .Тонус мышц хороший, сила достаточная.

9. Система дыхания: Носовое дыхание свободное. ЧДД 38 в мин.

Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет.

10. Система кровообращения: пульс 126/мин, ритмичный.

11. Живот мягкий, печень ниже края реберной дуги на 1,5 см, край острый. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, 1-2 раза в день.

12-13. Половые органы сформированы правильно.

Мочеиспускание 5-5 раз в сутки, свободное, безболезненное.

Д. Дополнительно:

Отмечаются стигмы дисэмбриогенеза гиперте­лоризм, расхождение мышц по белой линии живота, брахидактилия.

Е. Отклонения от нормы

по лабораторным и инструментальным данным.

В общем анализе мочи большое количество клеток эпителия.

В общем анализе крови высокий уровень эозинофилов – 16% (эози­нофилия).