Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Алтайский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Лобанов Ю.Ф.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

по специальности:

«Сестринское дело в педиатрии»

учебно-методическое пособие для студентов

очного и заочного отделения

факультета высшего сестринского образования

Барнаул – 2008

УДК 614.253.52 (072)

ББК 57.3

Печатается по решению ЦКМС ГОУ ВПО АГМУ Росздрава

Составитель:

д.м.н., профессор Ю.Ф. Лобанов

Рецензенты:

д.м.н., профессор Г.И. Выходцева

д.м.н., профессор А.В. Суворова

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ по специальности: Сестринское дело в педиатрии : учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов очного и заочного отделений факультета высшего сестринского образования / Ю.Ф. Лобанов. – Барнаул : Изд-во Алтайский государственный медицинский университет, 2008. – 36 с.

Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования, Государственными требованиями к минимуму содержания и уровню подготовки выпускника по специальности 040600 – Сестринское дело и типовой программой дисциплины: «Сестринское дело в педиатрии с курсом здорового ребёнка» (2003).

© ГОУ ВПО «Алтайский государственный

медицинский университет Росздрава», 2008

© Лобанов Ю.Ф., 2008

Оглавление

Введение	4
Диагноз: врачебный и сестринский	4
Обзор классификаций сестринских диагнозов	6
Классификация NANDA	6
Международный классификатор сестринской практики	9
Пирамида потребностей А. Маслоу	10
Рабочий вариант классификации сестринских диагнозов А.Л. Симаковой	10
Рекомендации по составлению учебной истории болезни по педиатрии (сестринской карты пациента)	13
Алгоритм составления сестринской истории болезни	15
Схема сестринского обследования ребенка	15
Бланки учебной сестринской документации	19
I. Обследование	19
II. Сестринский диагноз (сестринские проблемы)	21
III. Планирование	21
IV. Реализация плана	21
IV. 1. Самостоятельные сестринские вмешательства	21
IV. 2. Работа с листом назначения	21
IV. 3. Лаборатории инструментальные исследования	22
IV. 4. Карта наблюдения за пациентом	22
V. Эпикриз	22
Первичный патронаж новорожденного (бланк-схема)	23
Структура 3-ступенчатого сестринского ухода	25
Пример заполнения учебной документации	26
Вопросы для самоконтроля	32
Список сокращений	32
Список литературы	33

Введение

Отраслевая программа развития сестринского дела в Российской Федерации (2001) предусматривает развитие новых организационных форм и технологий, обеспечение качества, переход к профессиональному планированию и документированию сестринской деятельности.

Подробная сестринская документация может играть весомую роль в процессе подготовки персонала. Именно на этапе обучения важно сформировать у будущих специалистов понимание сути работы – особый способ мышления, умение собирать информацию о пациенте, анализировать ее и составлять план своих действий. Официальные документы, которые использует медсестра, – это лист наблюдения, лист назначений в истории болезни пациента, но в некоторых ЛПУ специфика работы такова, что требует дополнительной сестринской документации, которую можно затем вкладывать во врачебную историю. Какую документацию внедрять, должно решать сегодня руководство ЛПУ, которое наделено широкими полномочиями для регулирования качественных показателей. В полной мере это относится и к руководству сестринской деятельностью. Выпускник факультета ВСО, обладая полученными в стенах вуза новыми знаниями, должен стать организатором такой работы в ЛПУ.

Рационально составленная сестринская документация должна быть максимально информативной и удобной в практическом использовании, что поможет медсестре обеспечить верную последовательность ухода за пациентом. Такая документация должна стать источником информации для оценки качества труда, умения медсестры планировать и осуществлять свою деятельность, для защиты прав пациента. Но по ней можно будет изучать рабочую нагрузку, проводить различного рода исследования: поиски научных подходов к созданию оптимальных условий работы.

Однако до сих пор серьезным затруднением в развитии сестринского дела как профессии и научной дисциплины остается отсутствие единого для всех профессионального языка. Терминологическая путаница создает существенные препятствия для общения специалистов. Отсутствие классификации, существенные расхождения в определении сестринских диагнозов диктуют необходимость поиска новых унифицированных формулировок. Необходимо также учитывать то, что сестринская практика в педиатрии имеет существенные отличия от общемедицинской, и это обусловливает свою особую специфику по внедрению новых технологий в сестринском деле. Все вышеизложенное и побудило нас к составлению этого учебного пособия.