Перечень практических навыков, которые студент должен усвоить

- выделить главные жалобы у больного, связанные с заболеваниями надпочечников;

- установить возможные этиологические факторы заболевания;

- выявить наличие нарушений внутренних органов и систем организма, связанных с нарушением функционального состояния надпочечников;

- верно интерпретировать данные дополнительных исследований, в том числе гормональных, рентгенологических и радиологических;

- составить схему обследования данного больного;

- уметь верно готовить биологический материал для гормонального исследования;

- провести дифференциальную диагностику данного заболевания;

- обосновать диагноз;

- составить схему лечения данного больного;

- при необходимости установить план лечения к операции, в период и после нее;

- установить возможный прогноз;

- выписать рецепты на препараты гормонов надпочечников.

Содержание темы

Хроническая недостаточность коры надпочечных желез. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение. Острая недостаточность коры надпочечных желез. Гормонально-активные опухоли надпочечных желез

Анатомо-физиологические данные надпочечных желез

Надпочечники – парные эндокринные железы, есть правый и левый надпочечники. Надпочечники представляют собой комплекс, что состоит из двух эндокринных желез - коры и мозгового вещества, что имеют разное эмбрионное происхождение, разную гистологическую структуру и синтезируют разные типы гормонов.

Пробковое вещество (кора надпочечников) формируется из мезодермальных клеток, расположенных вблизи зачатка половых желез и почек. Мозговое вещество является производным ектодермальных клеток нервного гребня. У плода фетальные надпочечники по размерам больше почек. В постнатальному периоде начинает формироваться постоянная кора надпочечников, и к в третьем году жизни четко определяются 3 зоны коры надпочечников: клубочкова, пучковая и сетчатая, которая граничит с мозговым слоем.

У взрослого человека надпочечники имеют форму треугольников розмером 4х2х0,3 см и массу около 5-7 г. На долю коры приходится около 80% массы надпочеников.

Мозговой слой надпочечников (как и симпатичная нервная система) является производным нервного гребня, имеют нейроектодермальное происхождение, являются местом образования катехоламинов, к которым относят дофамин, норадреналин и адреналин.

Наднирники секретируют кортикостероиды, которые состоят из 21 атома углерода. Стероидные гормоны разделяют на четыре группы: глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогены и естрогени.

Предшественником стероидных гормонов является холестерин, часть которого у надпочечников человека составляет до 10% сырой массы. Большая часть холестерина (80-90%) связана с жирными кислотами, эфиры холестерина сосредоточены в липидных каплях цитоплазмы. Свободный холестерин составляет лишь 10% его общего содержания в надпочечниках, локализуется главным образом в ендоплазматических мембранах и митохондриях. Пополнение запасов холестерина находится под контролем АКТГ.

АКТГ регулирует скорость стероидогенеза в надпочечниках, изменяя метаболизм холестерина и его перераспределение как внутри клетки, так и в митохондриях. Внутриклеточный транспорт холестерина осуществляется микроворсинчатой системой.

Биосинтез кортикостероидов начинается в митохондриях, где от холестерина под воздействием фермента десмолазы Р450scc происходит откололо боковой цепи с 6 атомов углерода с образованием прегненолона, полицыкличные соединения из 21 атома углерода.

Прегненолон, что образовался из холестерина у кристах митохондрий, является предшественником для большинства кортикостероидов. Последующая трансформация глюкокортикоидов происходит в гладком ендоплазматичному ретикулуме и блестящем. С прегненолона при участии фермента 17a-гідроксилази-Р450с17 происходит 17a-гідроксилювання с образованием 17-а-гидроксипрегненолона (кортизола).

Фермент 21-гідроксилаза-Р450с21 обеспечивает последующее гидроксилиревание в 21-м положении с образованием кортикостерона. Фермент 11b-гідроксилаза-Р450с11 контролирует следующее гидроксилиревание в 11-м положении с образованием кортизона (11-дегидрокортизола). Данные метаболіти, возникающие в результате последовательных реакций гидроксилиревание, представленные в пучковой и частично в сетчатой зонах коры надпочечников.

Биосинтез минералокортикоидов контролирует фермент Р450-aldo (альдостеронсинтаза), который присутствует только в клубочковой зоне. Поэтому минералокортикоиды (альдостерон) образуются только в клетках клубочковой зоны. Под контролем фермента Р450-aldo находятся все три последних этапа синтеза альдостерона - образование из 11-дезоксикортикостерону кортикостерона, 18-гидроксикортикостерона и альдостерона (18-оксикортикостерон). Функции альдостеронобразующих клеток лишь частично находятся под контролем АКТГ.

Образование андрогенов в коре надпочечников осуществляется в ее сетчатом слое и частично в пучковой зоне путем конверсии 17-а-гидроксипрегненолона в С-19 стероиды, к которым относится дегидроепиандростерон и дегидроепиандростерона сульфат. Андростендион образуется с 17-а-гидроксипрогестерона при участии фермента 17,20-десмолази. Андростендион может конвертироваться в тестостерон. У мужчин тестостерон надпочечного происхождения является лишь небольшой частью от общего уровня тестостерона, что циркулирует в крови и экскретируетса с мочой.

Под воздействием АКТГ в тканях надпочечников происходит повышение синтеза ДНК и РНК, увеличиваются размеры клеток, объем ядер, гипертрофируются ядерца и пластинчатый комплекс, растет число липидных включений и митохондрий, увеличивается объем гладкой и блестящей ендоплазматической сети, образуются и активируются ферменты, что определяют скорость стероидогенеза (холестеринестераза, десмолаза Р 450-scc и др.).

Биологически активными глюкокортикоидами в порядке уменьшения активности является кортизол, кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол и 11-дегидрокортикостерон. Во время надпочечниками секретируеться 18-20 мг кортизола.

Кортизол, что поступает в кровообращение, связывается a-2-глобулином (кортикостероидсвязывающий глобулин, или транскортин). Более 95% кортизола крови связано с транскортином и находится в постоянном равновесии со свободной фракцией гормона, что осуществляет биологический эффект. Вместе с этим кортизол связывается также с альбуминами, которые имеют к нему низкую активность в сравнении с транскортином.

В клубочках почек фильтруется лишь свободный кортизол, около 90% которого реабсорбируеться в почечных канальцах, а другая часть – около 330 нмоль (120 миллиграмм) – екскретируеться с мочой на протяжении суток.

Основным местом обмена кортизола является печенка, но почки, кишечник и легкие также принимают участие в обмене кортикостероидов. Период полураспада кортизола составляет 80-110 мин.

Секреция кортизола, как и АКТГ, имеет характерный суточный ритм. Максимум секреции приходится на утренние часы (6-8 ч).

Глюкокортикоиды являются важными, жизненно необходимыми гормонами, которые принимают участие в регуляции обмена веществ в организме:

- повышают концентрацию глюкозы в крови за счет резкого увеличения глюконеогенеза в печенке и снижения утилизации глюкозы на периферии (контринсулярное действие, периферический антагонизм действия инсулина);

• выявляют катаболическое действие на обмен белков и жиров – активируют их распад и тормозят синтез;

• активация липоиза в жировой ткани приводит к высвобождает в сыворотку крови глицерина, свободных жирных кислот и других липидов (гиперлипидемии и гиперхолестеринемии).

• подавляют все компоненты воспалительной реакции и являются природными противовоспалительными факторами;

• совместно с альдостероном, катехоламинами и другими вазоактивными пептидами принимают участие в поддержке нормального артериального давления, потенцируют в основном влияние катехоламинов на стенку сосудов. Кроме того, при этом увеличивается образование ангиотензиногена, который превращается в ангиотензин, выявляет собственное пресорное действие и одновременно стимулирует секрецию альдостерона;

- повышают диурез, стимулируя скорость клубочковой фильтрации и уменьшая реабсорбцию воды (вероятно, в результате притеснения образования антидиуретического гормона).

Кортизол имеет небольшую минералокортикоидную активность - усиливает реабсорбцию натрия в обмен на ионы калия в дистальных отделах канальцев почек, что приводит к задержке натрия в организме, увеличению объема внеклеточной жидкости и гипокалиемии.

Кортизол является основным кортикостероидом, что осуществляет контроль секреции кортиколиберина и АКТГ.

Биологически активными минералокортикоидами в порядке уменьшения активности является альдостерон, дезоксикортикостерон, 18-оксикортикостерон и 18-оксидезоксикортикостерон. Альдостерон способствует задержке в организме натрия и воды, стимулирует выделение калия, а также выявляет слабое глюкокортикоидное действие.

Альдостерон, что секретируется надпочечникамим связывается со специфическими цитоплазматическимии рецепторами эпителиальных клеток дистальных отделов канальцев почек. Альдостерон-рецепторний комплекс затем перемещается в ядро и связывается с ядерными рецепторами, вызывая стимуляцию мРНК и синтез белка-фермента, который осуществляет повышенное выделение калия и задержку натрия, обеспечивая обмен ионов натрия на калий в дистальных отделах канальцев.

В сетчатом слое коры надпочечников происходит секреция половых гормонов (андрогенов и естрогенов).

Катехоламины образуются в хромафинных клетках мозгового слоя надпочечников, ЦНС, адренергических симпатичных волокнах постганглионарных нейронов. Катехоламины одновременно являются и гормонами, и нейротрансмиттерами, которые играют ведущую роль в регуляции функционирования сердечно-сосудистой системы.

Начальным продуктом для образования катехоламинов является тирозин. Сначала в митохондриях хромаффинных клеток происходит гидроксилиревание тирозина при участии фермента тирозингидроксилазы с образованием дигидроксифенилаланина (ДОФА). Активность тирозингидроксилазы и гидроксилирывания тирозина является основным звеном в биосинтезе катехоламинов, лимитирующей его скорость. ДОФА является предшественником катехоламинов, не имеет биологической активности, но легко проходит через гематоенцефалический барьер.

Посредством ДОФА-декарбоксилази ДОФА превращается в дегидроксифенилетиламин (дофамин). Декарбоксилиевание ДОФА и образование дофамина осуществляется в цитоплазме, где в растворенном виде присутствует ДОФА-декарбоксилаза и другие ферменты, необходимые для этого этапа биосинтеза катехоламинов.

Дофамин попадает в гранулы хромаффинных клеток или терминалы аксонов и в присутствии фермента дофамин-b-оксидази превращается в норадреналин. Дальше норадреналин опять выходит в цитоплазму и посредством фермента норадреналин-N-метилтрансферази трансформируется в адреналин, который повторно поглощается гранулами.

Гранулы выполняют следующие специфические функции: поглощают дофамин из цитозола клетки и конвертируют его в норадреналин; гранулы являются местом “складирования” адреналина и норадреналина; оберегают их от действия моноаминоксидазы и разрушения; в ответ на нервную стимуляцию высвобождают катехоламины в кровь. При этом гранулы функционируют как тканевые буферные системы для катехоламинов; эту их функцию можно сравнить с функцией транспортных белков сыворотки крови для тироидных гормонов и кортикостероидов.

Высвобождает катехоламинов как из мозгового слоя надпочечников, так и из окончаний симпатичной нервной системы происходит под воздействием таких физиологичных стимуляторов, как стресс, физическая и психическая нагрузка, повышение уровня инсулина в крови, гипогликемия, гипотония и др. Высвобождает катехоламинов происходит при участии ионов Са2+, который поступает в клетку или в окончание симпатичной нервной системы. Катехоламины, которые поступают в кровь, достигают периферических тканей, где накапливаются или метаболизируються прямо пропорционально симпатичной иннервации тканей.