1.3 Патогенез

Остеохондроз – дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника, в основе которого лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата.

Упругое студенистое ядро межпозвонкового диска содержит особые вещества, которые называются мукополисахаридами, в частности, — гиалуроновую кислоту. При физической нагрузке (подъем тяжестей, бег, прыжки и т.д.) усиливается нагрузка на межпозвонковые диски. При этом усиливается обмен веществ в диске. К диску поступает большое количество ферментов, в том числе и гиалуронидазы, которая изменяет свойства гиалуроновои кислоты. Последняя в большом количестве притягивает воду, диск разбухает и компенсирует нагрузку на позвоночник. Связывание воды идет до той поры, пока не уравновесится давление на диск. Когда же нагрузка на позвоночник уменьшается, все идет в обратном порядке: гиалуроновая кислота отдает воду, упругость ядра уменьшается, опять наступает динамическое равновесие.

При очень больших нагрузках видоизмененные молекулы гиалуроновои кислоты остаются в диске, он еще больше разбухает, усиливается давление на фиброзное кольцо, и в нем могут возникать трещины или разрывы.

При остеохондрозе позвоночника все начинается с неполадок в межпозвонковом диске. В хрящевой ткани могут изменяться содержание и состав мукополисахаридов: уменьшается концентрация хондриатинсульфатов, гиалуроновои кислоты, увеличивается количество обменно-инертного кератансульфата и гликомукопротеидов. В результате наступает «перерождение» пульпозного ядра, оно обезвоживается, сморщивается. Диск теряет упругость, усыхает, уменьшается в размерах и уже не может полноценно противодействовать назрузке. Фиброзное кольцо утрачивает эластичность, поэтому под влиянием физических нагрузок и других причин дает трещины и разрывы. В образовавшиеся трещины или разрывы выпячивается, а затем выпадает часть пульпозного ядра или все ядро, возникает грыжа межпозвонкового диска. Может наблюдаться выпадение ядра как в сторону фиброзного кольца — срединные и боковые грыжи диска, так и вверх или вниз через разрыв гиалиновой пластинки в тело позвонка — грыжа Шморля.

При переднебоковых грыжах может травмироваться расположенный на переднебоковой поверхности позвонков симпатический ствол (это отдел вегетативной нервной системы; от узлов симпатического ствола отходят волокна к кровеносным сосудам и внутренним органам, поэтому их сдавление проявляется нарушениями функций внутренних органов и сосудистого тонуса).

Боковая грыжа в шейном отделе может вызывать раздражение или сдавление позвоночной артерии.

Задняя грыжа диска (чаще заднебоковая) локализуется в области позвоночного канала или межпозвонкового отверстия и может сдавливать спинной мозг или спинномозговые корешки, артерии, вены.

При грыже Шморля, когда фрагмент пульпозного ядра погружается в тело позвонка, обычно вышележащего, никакие структуры нервной системы не сдавливаются, поэтому боль носит ограниченный локальный характер (дискалгия).

Итак, в связи с изменениями, произошедшими в тканях межпозвонкового диска, нарушаются аммортизирующие свойства диска, что, в свою очередь, отражается на его фиксирующих способностях, особенно при нагрузках. Какое-то время это ослабление фиксации компенсируется мышцами позвоночника. Но в дальнейшем, по мере действия различных неблагоприятных факторов, может наступить ослабление мышечной фиксации, растяжение связок, что приводит к ненормальной подвижности тел позвонков: при движениях туловища позвонки начинают двигаться по отношению друг к другу, например, в момент разгибания тело вышележащего позвонка смещается кзади, чего нет в норме (по-медицински это называется псевдо-спондилолистез). Из-за патологической подвижности и постоянной травматизации тел смежных позвонков, грубого натяжения связок дальнейшим дегенеративным и деструктивным изменениям подвергаются костные поверхности смежных позвонков. Поверхностный слой (замыкательная пластинка) уплотняется, развивается его склероз. Под влиянием хронического раздражения начинаются явления разрастания костной ткани позвонка, то есть образуются краевые шипы — остеофиты, располагающиеся обычно перпендикулярно к оси позвоночника. Остеофиты компенсаторно увеличивают поверхность, а значит, уменьшают нагрузку на данный отдел. Иногда при развитии патологической подвижности позвонков вышележащий позвонок опускается к нижележащему, смещаясь немного кзади, т. к. плоскости суставов расположены под небольшим углом кзади, что приводит к подвывиху в межпозвонковых суставах. При развитии склерозирования щели между суставными отростками развивается спондилоартроз (артроз межпозвонковых суставов, от греч. spondylos — позвонок, arthron — сустав). В результате уменьшаются вертикальный и горизонтальный размеры межпозвонкового отверстия.

Однако развитие дистрофических изменений в межпозвонковом диске может клинически не проявляться и случайно диагностироваться лишь при рентгенологическом исследовании пораженного отдела позвоночника. Возникновение дистрофических изменений типа остеохондроза является лишь первой фазой развития заболевания. После их появления может наступить вторая — фаза формирования клинических проявлений остеохондроза позвоночника, то есть тех, которые вызывают жалобы больных, которые видит и лечит врач (от греч. klinike — врачевание). При остеохондрозе позвоночника выделяют следующие основные симптомокомплексы, или синдромы: вертебральный (позвоночный), мышечный, сосудистый (нейрососудистый), невральный. Мышечный, нейрососудистый, невральный всегда формируются на фоне вертебрального, но проявляются вне позвоночника (экстравертебрально) [10].

1.4 Клиническая картина шейного остеохондроза

И так, изменения в межпозвоночном диске принято делить на четыре стадии

( ):

1) Хондроз – изменения в хрящевых межпозвоночных дисках:

а) при неблагоприятном течении болезни – всыхание пульпозного ядра, разволокнение фиброзного кольца, образование в нем трещин и разрывов, смещение ядра в сторону разрывов.

б) при неблагоприятном течении болезни – фиброзное замещение студенистого ядра.

2) Остеохондроз – биохимические изменения в тканях дисков и позвонков.

3) Спондилоартроз – деформация дугоотросчатых суставов, разрастание остеофитов.

4) Анкилоз – сращение суставных поверхностей [11].

Существует ряд синдромов при шейном остеохондрозе:

• Периартроз плечового сустава

• Синдром плечо-кисть или синдром Стейн-Брокера

• Синдром передней лестничной мышцы

• Епиконделит (епиконделез) локтевого сустава

• Кардиалгический синдром

• Синдром позвоночной артерии

• Корешковый синдром

Выраженность боли бывает 3-х степеней:

- возникает лишь при максимальных по амплитуде и силе движениях в позвоночнике;

- успокаивается лишь в определенном положении позвоночника;

- боль постоянная [12].

Компресионные синдромы подразделяются на:

- на корешковые (радикулопатии)

- спинальные (миелопатии)

- нейрососудистые

Рефлекторные синдромы в свою очередь классифицируются как:

- мышечно-тонические

- нейродистрофические (нейроостеофиброз)

- нейрососудистые.

Миоадаптивные викарные синдромы возникают при перенапряжении относительно здоровых мышц, когда они берут на себя неадекватную функцию пораженных. В клинике шейной экстравертебральной патологии чаще встречаются рефлекторные синдромы [13].

Вертебральные синдромы: цервикаго, цервикалгия (от лат. cervix — шея, греч. algia — боль).

Цервикаго (шейный прострел). Развивается при раздражении рецепторов синувер-тебрального нерва сдавлением. Внезапно, обычно в момент совершения неловкого движения головой, возникает острая боль в шее, усиливающаяся даже при едва заметном движении и отдающая в затылок, голову, грудную клетку. Голова и плечевой пояс принимают вынужденное положение. Мышцы шейно-грудного отдела напрягаются, приобретают «каменистую» плотность, резко ограничиваются движения в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника и в области плечевого сустава.

Цервикалгия. Начало обычно постепенное, исподволь. Беспокоят боли, парестезии, явления дискомфорта в области шеи. Боли обычно тупые, ноющие, лишающие человека возможности нормально спать, двигаться, вызывающие раздражение и усталость. Мышцы шейно-грудного отдела напрягаются, подвижность этого отдела позвоночника и плечевого сустава ограничивается. Продолжительность обострения около двух недель.

Синдром позвоночной артерии. Через отверстия в обоих поперечных отростках шейных позвонков проходят позвоночные артерии, которые в полости черепа сливаются в базилярную артерию (отсюда другое название — синдром базилярной артерии). На своем пути позвоночная артерия может быть сдавлена спазмированной мышцей или костно-хрящевыми разрастаниями, изредка грыжей диска. Кроме того, из-за общности иннервации позвоночной артерии, межпозвонкового диска и межпозвонковых суставов при поражении диска и связок артерия может спазмироваться рефлекторно. В итоге уменьшается просвет артерии, наступает ишемия (обескровливание) в зоне ее кровоснабжения.

Спинальные синдромы, или миелопатии (от греч. myelos — спинной мозг, pathia — страдание).

Возникновение спинальных синдромов возможно за счет механической компрессии спинного мозга — компрессионная миелопатия, а также на почве нарушения кровоснабжения спинного мозга — ишемическая, или сосудистая, миелопатия.

Компрессия шейных сегментов спинного мозга происходит «выбухающей» или выпавшей частью диска, разрастаниями (остеофитами) тела позвонка или задней продольной связки. У большинства пациентов заболевание протекает годами. В типичных случаях первыми жалобами являются боль, ощущение холода или онемения, слабость в руках и ногах.

Сосудистая миелоишемия (обескровливание спинного мозга) может развиться вследствие прямого воздействия на сосуд со сдавлением его и нарушением кровотока, а также вследствие рефлекторного спазма сосуда. Клинические проявления: двигательные нарушения различной степени выраженности — от легких парезов до полной тетраплегии (утрата способности к произвольным движениям во всех четырех конечностях). Страдают в основном поверхностные виды чувствительности. Имеются нарушения функции тазовых органов.

Корешковые синдромы.

Во-первых, компрессия корешка может быть вызвана костными разрастаниями. Во-вторых, при грыже диска пульпозное ядро диска, выходящее в сторону позвоночного канала, может сдавливать содержимое канала: спинной мозг или спинномозговые корешки, артерии, вены.

Ведущим и постоянным симптомом сдавления корешка является боль. Боли бывают острыми, режущими, могут сопровождаться ощущением как бы прохождения электрического тока. Распространяются они сверху вниз.

Несколько подробнее о поражении конкретных корешков. Три первых шейных корешка (Cl, C2, СЗ) поражаются редко.

При поражении первого и второго шейных корешков (Cl, C2) боли, парестезии, онемение локализуются в теменно-затылочной области.

При поражении третьего шейного корешка (СЗ) боли, парестезии, онемение локализуются в заушной области.

При поражении четвертого шейного корешка (С4) боли локализуются в области надплечья, ключицы. Повышается тонус диафрагмы, что приводит к смещению вниз печени, к тягостной икоте, нарушению глотания — комок в горле; боли в области сердца.

Поражение пятого шейного корешка (С5) характеризуется болями в области шеи, распространяющимися по передненаружной поверхности плеча. Уменьшается сила в дельтовидной мышце, что выявляется при удержании руки во время отведения плеча в сторону и вверх.

При поражении шестого шейного корешка (С6) боль локализуется в шее, верхнем крае лопатки, надплечье, по задненаружному краю плеча, предплечья, в большом пальце. Снижена сила в сгибателях и супинаторах предплечья, двуглавой и плече лучевой мышцах, а также в мышцах тенара.

Поражение седьмого шейного корешка (С7) встречается, чаще других. Боли от шеи и лопатки распространяются по задней поверхности плеча и предплечья до указательного и среднего пальцев. Нарушается чувствительность, изменяются тонус и сила мышц, рефлексы.

При поражении восьмого шейного корешка (С8) боли от шеи и лопатки распространяются по задневнутренней поверхности плеча, предплечья к мизинцу. Возникают слабость мышц, сгибающих и разгибающих пальцы, бледность или цианоз кисти, потливость рук.

Кардиальный синдром. Можно встретить другое название — пектальгический синдром. Предполагается, что боли в области сердца возникают из-за раздражения нервного сплетения позвоночной артерии и сдавления нервных корешков дегенеративными изменениями в области шейного отдела позвоночника, которые оказывают рефлекторное влияние на мышцы данной области и вызывают их беспорядочные сокращения.

Клинически синдром проявляется постоянными давящими или сверлящими болями в области всего сердца, его верхушки или за грудиной. Боль нитроглицерином не купируется! При пальпации мышц можно обнаружить болезненные точки.

Синдром передней лестничной мышцы. При длительном напряжении передней лестничной мышцы возможно сдавление нервного плечевого сплетения, проходящего между передней и средней лестничными мышцами.

Синдром проявляется болями, которые распространяются по внутренней поверхности плеча, предплечью и кисти до безымянного пальца и мизинца. Иногда боли иррадиируют (передаются) в затылок, особенно при повороте головы, иногда — в грудную клетку, что вызывает подозрение на стенокардию. При осмотре обращает на себя внимание припухлость надключичной ямки, изредка — «покатость» плечевого пояса. Тонус передней лестничной мышцы повышен, а при затянувшемся синдроме мышца увеличивается в объеме.

Нейрососудистые синдромы. Встречаются довольно часто, развиваются на фоне вертебрального синдрома. Больные отмечают повышенную потливость пораженной конечности, зябкость в ней, шелушение кожи. Могут быть выпадение или, наоборот, усиленный рост волос (гипертрихоз), ломкость ногтей, истончение кожи. У больных нарушается регуляция тонуса сосудов: чаще встречается спастический характер нарушения (повышенный тонус), при котором боль сопровождается ощущениями зябкости или холода в пораженной зоне, реже — дилятационньй (пониженный тонус), сопровождающийся, наоборот, чувством жара или тепла.

Мышечные синдромы. Проявляются нарушениями мышечной силы или двигательной активности. Мышечные спазмы возникают обычно внезапно в момент совершения непрогнозируемого движения или иногда в процессе длительного статического напряжения или длительной интенсивной работы. После приступа в области спазма человек ощущает тяжесть, «налитость». Во время мышечного спазма зрительно определяется изменение контура мышц: мышца «выбухает». При ощупывании определяется каменистая плотность.

Плечелопаточный периартрит, или, правильнее, плечелопаточный периартроз. Основной симптом — боли в области плечевого сустава, чаще правого, беспокоящие, как правило, ночью, особенно в положении на боку, жгучие, ноющие в сочетании с зябкостью в теле. Боли отдают в шею и руку, возникают и усиливаются при поднятии руки или попытке завести ее за спину.

Третья группа симптомов — результат вегето-сосудистых нарушений — снижение чувствительности кожи в некоторых участках плеча, руки, лопатки, чувство «ползанья мурашек», зябкости, покалывания и т. д.

Синдром плечо — кисть. Данный синдром характеризуется, во-первых, симптомами плечелопаточного периартрита, описанными выше. Во-вторых, одновременно или последовательно с болевым синдромом в области плеча появляются жалобы на боли, слабость, тугоподвижность кисти, отечность кисти, усиливающиеся ночью, уменьшающиеся после разминки. Из-за отека исчезают кожные складки. Кожа кисти становится гладкой, натянутой, блестящей, бледно-синюшной, температура ее снижается. В отличие от синдрома плечо — кисть контрактура Дюпюитрена, часто встречающаяся у алкоголиков, развивается безболезненно и на фоне нормальной кисти.

Эпикондилит и стилоидит. Основной симптом — боли и болезненность в области надмыщелков (лат. epicondylus) плеча, расположенных на нижнем конце плечевой кости), и шиловидных (лат. styloideus) отростков, находящихся на нижних концах лучевой и локтевой костей. Постепенно развивается мышечная слабость [8].

1.5. Основные методы физической реабилитаци

Лечебная физкультура (ЛФК) — методы практического использования средств физической культуры при лечении различных заболеваний и реабилитации больных в период их выздоровления [14].

Цель: нормализация функционирования локомоторной системы пораженного сегмента путем коррекции состояния мышечно-связочного аппарата.

Задачи:

- декомпрессия нервных корешков;

- коррекция и укрепление мышечного корсета;

- увеличение объема и выработки определенного стереотипа движений и правильной осанки;

- придание связочно-мышечному аппарату необходимой гибкости;

- профилактика осложнений.

В результате мышечной работы в области ПДС, улучшается кровоснабжение включенных в работу мышц, связок, капсулы сустава и близлежащих тканей. В следствии происходит насыщение тканей питательными веществами, солями и витаминами, выводятся продукты жизнедеятельности. При движениях в синхондрозах улучшается диффузное питание, растяжение связочного аппарата и происходит профилактика застойных явлений в них.

Формы: УГГ, ЛГ, дозированная ходьба, лечебное плавание, гидрокинезотерапия, механотерапия, трудотерапия [15].

Физиотерапия — наука, изучающая действие физических факторов внешней среды в их естественном и преформированном виде и использующая их с лечебной, профилактической и реабилитационной целью.

Цель: регуляция гомеостаза.

Задачи:

- улучшение кровоснабжения, трофики и диффузного обмена в ПДС.

- снятие воспаления.

- коррекцияя мышечеого тонуса.

- улучшение нервной проводимисти.

- снятие болевой симптоматики.

Местные реакции проявляются на ограниченном участке тела и возникают в следствии активизации афферентов соматосенсорной системы и факторов локальной сосудистой регуляции. Изменяется тонус артериол и диаметр капилляров и венул микроциркуляторного русла. Наиболее часто применяется интерференс, ЧЕНС, ДДТ и ультрозвуковая терапия [11].

Массаж — механическое, дозированное, рефлекторное и нейрогуморальное воздействие на организм человека руками, ногами, др. частями тела, аппаратами, водой и воздухом.

Цель: рефлекторное улучшение состояния надлежащих тканей позвоночного столба.

Задачи:

- улучшение кровоснабжения, трофики и диффузного обмена в ПДС.

- снятие воспаления.

- коррекцияя мышечеого тонуса.

- улучшение нервной проводимисти.

- снятие болевой симптоматики.

Массаж проявляется нервно-рефлекторным и механическим воздействием на ткани, органы и системы организма человека. Происходит раздражение многочисленных нервных окончаний, заложенных в коже (экстерорецепторов), мышцах, сухожилиях, связках, фасциях (проприорецепторов), сосудах (ангиорецепторов). По чувствительным путям импульсы передаются в ЦНС и достигают больших полушарий головного мозга, где синтезируются в общую сложную ответную реакцию и вызывают функциональные различные сдвиги в организме. Происходит ответ на раздражение. Центростремительные (афферентные) импульсы изменяют функциональное состояние не только коры головного мозга, но и других отделов ЦНС а также изменяют деятельность сердца, легких, кишечника и других органов и систем организма. Ответные реакции организма могут быть различными в зависимости от состояния ЦНС, от дозировки и характера приемов массажа. Помимо нервного фактора, в механизме действия массажа на организм большую роль играет гуморальный фактор. Действие его заключается в том, что под влиянием массажа в коже образуются и поступают в кровь биологически активные вещества, относящиеся к тканевым гормонам и участвующие в сосудистых реакциях, передаче нервных импульсов и других реакциях [14].

Мануальная терапия — индивидуально подобранное мануальное воздействие на костно-мышечную систему для снятия острых и хронических болей в позвоночнике и суставах, а также увеличения объема движений и коррекции осанки.

Цель: восстановление нормального функционирвания ОДА.

Задачи:

- снятие гипертонуса.

- восстановление подвижности.

- восстанвление микроциркуляции.

- снятие болевых симптомов.

- восстановлени правильного взаиморасположения позвонков.

Постизометрическая релаксация мышц; суставная гимнастика мобилизационными приемами; рефлекторное снятие мышечного спазма и болей с помощью манипуляций; кинезитерапия - имеет то же воздействие что и ЛФК.

Тракция — механическое вытяжение позвоночного столба.

Цель: декомпрессия.

Цельи:

- увеличение межпозвонкового пространства.

- снятие болевого симптома.

- улучшение кровотока.

Создаются условия для декомпрессии корешков, притока крови, мышечного расслабления.

Применяется лежа с приподнятым головным концом кровати и петлей Глиссона под подбородком – вытяжение массой тела. Возможно исспользование блоковых установок в положении лежа, сидя, в воде, с использованием веса 3 -10кг. [16].