Система органов пищеварения.
Осмотр.
ПОЛОСТЬ РТА: язык (окраска, влажность, сосочковый слой, налеты, трещины, язвы); состояние зубов; десны (окраска, рыхлость, кровоточивость); мягкое и твердое небо (окраска, состояние слизистой, язвы); зев, задняя стенка глотки, миндалины (размеры, цвет, наличие гнойных пробок). ЖИВОТ: конфигурация (уплощенный, втянутый, увеличенный, “лягушачий” - увеличение только в отлогих местах. Метеоризм. Асимметрия. Участие живота в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие расширенных подкожных вен. Грыжевые образования. Измерение окружности живота.
Пальпация.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота по методу .Образцова-Стражеско: проводится методически по всей поверхности, с учетом топографических областей. На передней брюшной стенке различают девять топографических областей: собственно эпигастральная, правое подреберье, левое подреберье, околопупочная, правый фланк, левый фланк, надлобковая, правая подвздошная , левая подвздошная. Определяется: состояние кожи и подкожной клетчатки, зоны гиперчувствительности кожи (зоны Захарьина-Геда) и болезненные области живота, состояние мышц (симптом “мышечной защиты”, симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга; симптом флюктуации; выявляются грыжи и расхождение мышц передней брюшной стенки. Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско и Василенко. Применяя 4 момента пальпации последовательно пальпируют сигмовидную, слепую, поперечно-ободочную, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки. Определяют: расположение , подвижность, болезненность, консистенцию, диаметр пальпируемого отрезка кишки, характер поверхности, подвижность, наличие или отсутствие урчания.
Желудок. Определяют нижнюю границу желудка методом перкуссии или сукуссии или аускульто-перкуссии или аускульто-аффрикции, После определения нижней границы желудка пальпируют большую кривизну и пилорический отдел. Характеризуют контуры, подвижность, плотность, плеск. Пальпация поджелудочной железы (болезненность, консистенция).
Перкуссия живота Определяется характер перкуторного звука, Наличие свободной жидкости (асцит).
Аускультация живота. Выслушивают перистальтику кишечника, шум трения брюшины.
Исследование печени.
ОСМОТР. Отмечают наличие ограниченного или диффузного выбухания, пульсации в области правого подреберья. ПЕРКУССИЯ. Границы печени по методу Курлова: верхняя граница находится на уровне 5-го ребра, нижняя граница по правой срединно-ключичной линии - на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой реберной дуге - на уровне 7-8-го ребер. Перкуссия печени является ориентировочным методом, поэтому измерение основных размеров лучше проводить после пальпации нижнего края печени. ПАЛЬПАЦИЯ. Проводится по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям, по методу Образцова-Стражеско. При пальпации нижнего края необходимо дать характеристику: Край печени острый или закругленный, ровный или фестончатый, мягкий или плотный. При пальпации передней поверхности печени отмечают ее консистенцию, бугристость, болезненность, пульсацию. При наличии асцита определяют симптом “льдинки”. РАЗМЕР ПЕЧЕНИ. После пальпации печени и уточнения нижней границы определяют размеры печени по Курлову. Первый размер - расстояние между верхней и нижней границами печени по правой срединно-ключичной линии, в норме равен 10с1-2 см. Второй размер - расстояние между верхней и нижней границами по передней срединной линии, равен 9 с 1-2 см. Третий , или косой размер печени по левой реберной дуге равен 8 с 1-2 см.
Исследование желчного пузыря.
ОСМОТР. В фазе вдоха определяют наличие или отсутствие выпячивания, фиксации в области проекции желчного пузыря на правое подреберье. ПАЛЬПАЦИЯ. При поверхностной пальпации области проекции желчного пузыря исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. ( глубокой пальпацией определяют увеличение желчного пузыря и его болезненность (симптомы Курвуазье, Кера, Мэрфи, Ортнера).
Исследование селезенки.
ОСМОТР. Определяется наличие или отсутствие выбухания в левом подреберье при дыхании. ПЕРКУССИЯ. Определяют длинник и поперечник. Длинник - по ходу 10-го ребра. Поперечник - по перпендикуляру к середине найденного длинника. ПАЛЬПАЦИЯ. Проводится по методу Образцова-Стражеско. При определении края селезенки исследуют локализацию, консистенцию, форму, очертания и болезненность. При значительном увеличении селезенки проводится пальпаторное исследование ее поверхности. РАЗМЕР СЕЛЕЗЕНКИ. После пальпаторного исследования определяют размеры селезенки. Размеры в норме: длинник - 6-8 см, поперечник - 4-6 см. АУСКУЛЬТАЦИЯ. Шум трения брюшины.
Органы мочеотделения.
ОСМОТР. Определяют наличие припухлости поясничной области, покраснения и отечности кожи. ПАЛЬПАЦИЯ. Пальпация почек проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определяют степень подвижности, поверхность, консистенцию, конфигурацию, болезненность почек, а также болевые точки по ходу мочеточника. ПЕРКУССИЯ. Определение симптома поколачивания.
Перкуссия мочевого пузыря.
АУСКУЛЬТАЦИЯ области проекции почечных артерий.
Предварительный диагноз.
Необходимо выделить субъективные и объективные симптомы, сформулировать синдромы и поставить нозологический диагноз. Диагноз должен включать:
Основное заболевание, которое явилось причиной госпитализации;
Осложнение, обусловленное основным заболеванием;
Функциональный диагноз основного заболевания, который должен отражать состояние функции пораженного органа: компенсацию или декомпенсацию, степень последней.
Сопутствующее заболевание, патогенетически не связанное с основным;
Осложнение, обусловленное сопутствующим заболеванием;
Функциональный диагноз сопутствующего заболевания.
План лабораторных и инструментальных методов исследования.
1. Клинический анализ крови каждые 7-10 дней;
2. Общий анализ мочи каждые 7-10 дней;
3. Кал на яйца гельминтов;
4. Исследование крови на СПИД, ЭДС крови;
5. Определение группы крови и резус-фактора;
6. Сахар крови;
7. Флюорография грудной клетки (если в течение последнего года не проводилась);
8. Электрокардиограмма;
9. Взвешивание больных каждые 10 дней.
10. Перечень специальных лабораторных и инструментальных исследований, которые необходимо провести при выявленной у больного патологии (указать какие).
Результаты полученных лабораторных и инструментальных методов исследования у курируемого больного, их оценка.
Полученные данные обследования студент отмечает в истории болезни,
Приводится интерпретация полученных данных.
Температурный лист. В температурном листе, куратор отмечает:
температуру больного,
диурез,
вес больного каждые 10 дней.
основные фармакологические препараты (антибиотики, глюкокортикостероиды, и т.п.).
Дифференциальный диагноз для студентов 4,5 и 6-го курсов.
Дифференциальный диагноз проводится по ведущему симптому или синдрому, выявленному у курируемого больного. Для дифференциальной диагностики могут быть использованы такие синдромы, как, одышка, приступы удушья, боли в грудной клетке, артериальная гипертония, боли в области живота, желтуха, отеки, асцит, спленомегалия, лимфоаденопатия, анемия и др. Куратор последовательно исключает заболевания, при которых имеется такой же синдром. Указываются симптомы, характерные для исключаемого заболевания, при этом отсутствующие у курируемого больного.
Окончательный клинический диагноз и его обоснование.
Методика обоснования диагноза для студентов 3-го курса.
Необходимо провести три этапа диагностического процесса.
На первом этапе выделяют все обнаруженные при расспросе, объективном , лабораторном и инструментальном обследовании признаки поражения каждого органа и системы, и, наконец, делают диагностическое заключение о поражении определенной системы.
На втором этапе наиболее информативные клинические симптомы группируют в синдромы и первичные диагнозы.
На третьем этапе, анализируя выявленные синдромы, данные анамнеза, результаты лабораторно-инструментальных исследований, обосновывают нозологический диагноз, включающий основное, сопутствующее заболевание и осложнения.
Методика обоснования окончательного клинического диагноза для студентов 4-го курса.
На первом этапе выявляется диагностически значимая информация, которую врач должен теоретически осмыслить и определить ее соответствие определенной нозологической единице, либо круга заболеваний, в которое входит данное заболевание. Описанные больным симптомы могут быть проявлениями различных заболеваний или нехарактерны ни для какого определенного заболевания. Диагноз в таком случае может быть поставлен после второго или третьего этапа диагностического поиска. Второй этап диагностического поиска включает выявление симптомов при непосредственном обследовании больного. Они могут быть: а) обусловлены самим заболеванием; б) реакцией органов и систем на имеющееся заболевание; в) проявлением осложнений болезни. Определенность заключения после второго этапа значительно выше, так как базируется на информации двух источников. Таким образом выводы после второго этапа могут быть следующими: а) диагноз может быть сформулирован; б) круг заболеваний, очерченный после первого этапа значительно сужается; в) по-прежнему нет никакой определенной диагностической концепции, в связи с чем заключение о диагнозе будет отложено до третьего этапа. Третий этап диагностического поиска включает выполнение ряда лабораторных и инструментальных методов обследования. На этом этапе могут быть сделаны следующие выводы: а) диагноз, поставленный на предыдущих этапах полностью подтверждается; б) неопределенная диагностическая концепция реализуется в четкий диагноз; в) диагноз остается неясным, в связи с чем необходимо хирургическое диагностическое вмешательство или длительное динамическое наблюдение больного с обязательным выполнением лабораторно-инструментальных исследований.
Развернутый клинический диагноз должен отражать следующее:
1. Этиологию (если она известна);
2. Клинический (клинико-морфологический) вариант болезни;
3. Фазу (ремиссия или обострение);
4. Стадию течения (начальная, развернутая, терминальная);
5. Отдельные наиболее выраженные синдромы (результат вовлечения в патологический процесс различных органов и систем);
6. Осложнения.
Этиология и патогенез. Куратор описывает этиологию и патогенез болезни, выделяя основные этиологические факторы и звенья патогенеза и выявляет этиологические факторы у курируемого больного.
Осложнения. В этом разделе куратор описывает патогенез и клинику осложнений при данном заболевании и указывает осложнения у курируемого больного.
Лечение. Студентами 3-го курса составляется план лечения по следующей схеме:
1. Режим;
2. Диета;
3. Медикаментозное лечение;
4. Лечебная физкультура.
Студентами 4-го курса составляется план лечения, включающий:
1. Режим;
2. Диета;
3. Психотерапия;
4. Медикаментозное лечение:
4.1. Этиотропное;
4.2. Патогенетическое ; 4.3. Симптоматическое; 4.4. Общеукрепляющее .
5. Физиотерапия;
6. Лечебная физкультура и массаж;
7. Санаторно-курортное лечение;
8. Оперативное лечение;
9. Диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия.
При изложении лечения описываются механизм действия лекарственных препаратов, разовые и суточные дозы, продолжительность курса лечения, побочные действия препарата, противопоказания к их применению, выписываются рецепты. Далее куратор описывает методику физиотерапевтического лечения при данном заболевании, механизм действия физиотерапевтических процедур, методику применения, показания и противопоказания к их назначению. В разделе санаторно-курортное лечение указываются показания и противопоказания к направлению на курорты, дается перечень курортов (местных и общесоюзных) при данном заболевании. Затем куратор назначает и обосновывает индивидуальное лечение курируемому больному, заполняет лист назначения.
Прогноз и трудоспособность. В этом разделе освещаются исходы болезни, длительность временной нетрудоспособности, противопоказанные виды труда при данном заболевании и у курируемого больного.
Профилактика. Первичная - предупреждение болезни и вторичная - предупреждение рецидивов заболевания.
Дневник. В дневнике ежедневно в краткой форме отражается динамика течения болезни, отмечается состояние больного, все изменения, происшедшие за сутки и все назначения сделанные больному. Последние отражаются в листе назначений. Там же ежедневно отмечаются рекомендуемые лабораторные и инструментальные исследования с указанием даты назначений.
Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется раз в 10 - 12 дней. Это кратко представленный итог наблюдений и обследования за указанный период пребывания в стационаре. Этапный эпикриз должен отражать:
1. Изменения в состоянии больного (субъективные, объективные и по данным обследования);
2. Изменения в диагнозе, если они произошли;
3. Дополнительно выявленные признаки болезни, обследования по их выяснению;
4. Эффективность лечения;
5. План дальнейшего ведения и лечения больного.
Выписной эпикриз. Эпикриз - заключительная часть истории болезни. Это краткое заключение врача о существе заболевания, его причинах, течении болезни и результатах лечения, состоянии больного к моменту составления эпикриза, заключение о прогнозе заболевания, трудоспособности, о дальнейшем режиме, лечении и профилактике рецидивов заболевания. В эпикризе кратко излагается паспортная часть, жалобы больного и их характеристика, история развития заболевания, история жизни больного ( факты, имеющие отношение к данному заболеванию), клинические признаки болезни, основные данные лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих диагноз. Затем ставится диагноз и проводимое лечение (разовые суточные дозы применяемых препаратов), результаты лечения, изменения в состоянии больного за время лечения. Исходы заболевания (полное выздоровление, неполное выздоровление, незначительное ухудшение, состояние без перемен, переход из острого заболевания в хроническое, ухудшение состояния, смерть). При выписке больного необходимо определить прогноз в отношении выздоровления, дать оценку трудоспособности с учетом его профессии и места работы (трудоспособен, ограниченно трудоспособен, показан перевод на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность, группа инвалидности), рекомендации в отношении дальнейшего диспансерного наблюдения, лечения и профилактике рецидивов болезни. При летальном исходе необходимо внести в историю болезни патологоанатомический диагноз. В случае расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов проанализировать причины расхождения диагнозов.
Список литературы. В этом разделе указываются литературные источники, использованные при написании истории болезни по общепринятой библиографической форме.