Диагностика и лечение нарушений ритма сердца Диагностика и лечение желудочковой тахикардии
По форме комплекса QRS ЖТ подразделяются:
Мономорфная ЖТ (рис. 34-35): QRS одной формы, интервал R-R менее 600 мсек, стабильный. Как правило, такая тахикардия является мотопной (исходящей из одного очага) и протекающей по механизму re-entry. Мономорфная ЖТ может быть как устойчивая, так и неустойчивая. Продолжительность неустойчивой тахикардии составляет от 4 комплексов до 30 секунд, тахикардия самопроизвольно купируется. Длительность устойчивой более 30 сек, для более быстрого восстановления ритма, как правило, требуется дополнительное вмешательство (введение внтиаритмических препаратов, проведение ЭИТ).
Рисунок 34. Неустойчивая мономорфная ЖТ
Рисунок 35. Устойчивая мономорфная ЖТ
Полиморфная ЖТ (рис. 36): QRS разной формы, длина цикла R-R колеблется от 600 до 180 мсек. Является одним из грозных осложнений острой ишемии и повреждения миокарда при инфаркте. Также может быть как устойчивой, так и неустойчивой, часто имеет рецидивирующее течение.
Рисунок 36. Устойчивая полиморфная ЖТ
Бидирекционная ЖТ: QRS альтернирует от удара к удару по фронтальной оси (рис. 37). Такая тахикардия чаще наблюдается при дигиталисной интоксикации;
Рисунок 37. Бидирекционная желудочковая тахикардия
Тахикардия Torsades de pointes (типа «пируэт»), характеризуется «закручиванием пика QRS комплекса вокруг изолинии – в процессе тахикардии комплекс QRS меняет свое направление - из положительного становится отрицательно направленным и наоборот (рис. 38-39). Чаще возникает у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT;
Рисунок 38. Неустойчивая ЖТ типа «Пируэт» (Torsades de pointes)
Рисунок 39. Неустойчивая ЖТ типа «Пируэт» (Torsades de pointes)
Нужно сказать, что с понятием «полиморфная тахикардия» долгие годы отсутствовала ясность. Разные авторы вкладывали в это понятие различный смысл. Одни отождествляли его с понятием «Torsade de points», другие считали этот вид тахикардии разновидностью полиморфной. Некоторые авторы считали понятия «Torsade de points» и «бидирекционная» синонимами. Но на данный момент эти тахикардии расцениваются, как отдельные разновидности, возникающие в различных клинических ситуациях.
Трепетание желудочков (ТЖ) – при трепетании желудочков все еще сохраняются единые электрические систолы желудочков, но их частота не позволяется обеспечить эффективное механическое сокращение, поэтому такое состояние всегда гемодинамически нестабильно (рис. 40). Так же, как при мономорфной тахикардии, в основе ТЖ лежит механизм повторного входа волны возбуждения, однако время цикла re-entry значительно короче. На ЭКГ частота комплексов QRS более 300 уд/мин (длина цикла R-R менее 200 мсек), вариабельность цикла менее 30 мсек, мономорфная QRS кривая, отсутствие изоэлектрического интервала между QRS). ТЖ при отсутствии экстренных и эффективных мероприятий трансформируется в фибрилляцию желудочков.
Рисунок 40. Трепетание желудочков
Фибрилляция желудочков (ФЖ) - характеризуется хаотической электрической активностью в желудочках. Это всегда остановка кровообращения и клиническая смерть, так как отсутствует координированная систола желудочков. На ЭКГ ФЖ характеризуется частотой желудочковых возбуждений более 300 уд/мин (длина цикла R-R менее 200 мсек), полиморфной кривой с различной амплитудой и невозможностью дифференцировки отдельных зубцов комплекса QRS, выраженной вариабельностью цикла, отсутствием изоэлектрического интервала между QRS (рис. 41-42).
Рисунок 41. Фибрилляция желудочков
Рисунок 42. Фибрилляция желудочков
Экстренная помощь при желудочковых тахикардиях. тактика ведения в зависимости от формы аритмий
При возникновении жизненно опасного нарушения ритма, приводящего к остановке кровообращения (фибрилляция желудочков, ЖТ или асистолия) все мероприятия по восстановлению ритма должны проводиться на фоне непрекращающейся сердечно-легочной реанимации (Класс I показаний). При обнаружении такого больного немедленно должна быть вызвана бригада, оснащенная для диагностики и реанимационных мероприятий. В случае невозможности ЭКГ диагностики типа остановки сердечной деятельности проводятся мероприятия по стандарту «Фибрилляция желудочков». Электроимпульсная терапия (ЭИТ) является методом выбора. При неэффективной кардиоверсии, либо при рецидиве аритмии препаратом выбора является амиодарон, вводимый внутривенно на фоне повторных дефибрилляций. Одновременно с проведением антиаритмических мероприятий должны быть устранены все обратимые причины аритмии, включая ишемию, электролитный дисбаланс, механические факторы, гиповолемию (Класс I показаний). Использование прекордиального удара вначале реанимации не утратило полностью своего значения, но относится к классу показаний II b, то есть допустимых, но не слишком желательных. Кроме того, он может быть применен только профессионалом, который устанавливает факт остановки сердца, и только при условии отсутствия других методов лечения.
Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия.
Мономорфная ЖТ – наиболее часто встречающаяся разновидность ЖТ. Может протекать как по типу коротких неустойчивых пароксизмов, так и устойчивых гемодинамически значимых приступов. Возникает на фоне различных поражений миокарда, в том числе острого инфаркта, хронической ИБС, дилатационной и гипертрофической кардиомипатий, иногда – при пролапсе митрального клапана. Выраженность гемодинамических нарушений в момент пароксизма очень варьирует как у разных больных, так и у одного больного с течением времени. Неустойчивые пароксизмы купирования не требуют, однако могут быть факторами риска ВС. Устойчивые нуждаются в скорейшем купировании.
Нужно отметить, что при возникновении ЖТ в комплексе мероприятий нужно особое внимание уделить контролю и адекватной коррекции возможных причин ее возникновения или усугубления – таких, как гипокалиемия или ишемия. Быстрое прерывание тахикардии обычно желательно даже в случаях, когда ЖТ хорошо переносима. При стабильной гемодинамике начинают лечение с медикаментозной терапии. Преимуществом ее является отсутствие необходимости анестезии и возможность немедленного начала лечения. Амиодарон не является препаратом выбора для ранней конверсии стабильной мономорфной ЖТ. В/венное введение прокаинамида больше подходит, когда желательно быстрое замедление и восстановление ЖТ. В то же время при застойной СН и дисфункции ЛЖ предпочтение следует отдавать амиодарону. Лидокаин уступает по эффективности прокаинамиду и амиодарону, он наиболее эффективен, когда ЖТ вызвана острой ишемией миокарда. С целью профилактики перехода ЖТ в фибрилляцию желудочков (ФЖ), а также при рецидивирующем течении ЖТ, наряду с амиодароном и лидокаином возможно также назначение бета-адреноблокаторов (БАБ) или соталола.
Полиморфная желудочковая тахикардия
Тяжелая форма ЖТ, протекающая, как правило, с гемодинамической нестабильностью, свидетельствующая о тяжелом ишемическом повреждении миокарда и часто трансформирующаяся в ФЖ. Полиморфная желудочковая тахикардия чаще всего требует ургентного проведения ЭКВ. Учитывая высокую вероятность тяжелой ишемии миокарда часто на фоне подготовки или проведения ЭИТ необходимо в/в введение БАБ. После восстановления ритма ВСЕМ больным с этим видом тахикардии показано проведение КАГ.
Веретенообразная ЖТ (torsades de pointes).
Этот вид тахикардии, имеющий характерный вид на ЭКГ, чаще развивается на фоне приобретенного или врожденного синдрома удлиненного интервала QT. Как правило, протекает с гемодинамической нестабильностью, нередко трансформируется в ФЖ. Основной задачей врача при купировании пароксизма является укоротить реполяризацию, тем самым прервав возникновение постдеполяризаций. Напомним, что длительность ПД определяется балансом между входящим током кальция и исходящим током калия. Эти особенности определяют специфическую тактику ургентного лечения. Основной целью является уменьшение длительности потенциала действия (ПД). Во-первых, в связи с тем, что удлинение интервала QT усугубляется при замедлении ритма, важное роль в купировании и профилактике этого вида ЖТ играет учащающая желудочковая стимуляция либо введение препаратов, повышающих частоту сердечных сокращений (ЧСС) - изопротеренола, атропина. Во-вторых, введение магния сульфата способствует подавлению входа кальция в клетки и тем самым снижает амплитуду постдеполяризаций. БКК, к сожалению, оказались неэффективны при этом нарушении ритма. В настоящее время ведутся исследования по разработке препаратов, стимулирующих калиевые каналы (что потенциально ускоряет реполяризацию), но создание таких препаратов – далекая и дискуссионная перспектива. В третьих, доказанная связь возникновения пароксизма со стрессом делает актуальным использование БАБ, брадикардитическипй эффект которых нивелируется электрокардиостимуляцией (ЭКС). Назначение БАБ особенно показано при рецидивирующем течении тахикардии.
Еще одним фактором, вносящим свой вклад в развитие torsades de pointes, является электролитный дисбаланс. Как известно, гипокалиемия сопровождается расширением зубца Т и появлением зубца U с последующим их слиянием, что свидетельствует об удлинении
Фибрилляция желудочков
Самый тяжелый вид желудочковых тахиаритмий. Всегда вызывает остановку кровообращения и без экстренных реанимационных мероприятий и восстановления ритма приводит к смерти больного. Методом выбора является ЭИТ, причем в данном случае несинхронизированная.