17. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. Её роль в диагностике патологии матки, яичников.

Ультразвуковая диагностика является одним из ведущих методов исследования в гинекологии благодаря высокой эффективности, безвредности и относительной простоте проведения. Метод основан на том, что разные ткани имеют различную эхоплотность и поэтому по-разному поглощают и отражают ультразвуковые волны. При патологических процессах изменяется толщина ткани, её консистенция и структура. Поэтому меняются и акустические свойства тканей, что позволяет получать чёткие представления о характере изменений и определять их размеры.

Методы УЗИ :

1. Трансабдоминальный метод – исследование осуществляют через переднюю брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре, что даёт возможность вытеснить из малого таза петли кишечника, содержащие газ, кот. отражает ультразвуковые волны и мешает чёткой визуализации матки и яичников. Кроме того, мочевой пузырь используется для сравнения при дифференцировке плотных и жидкостных образований. Исследование проводят при горизонтальном наложении женщины. Кожу передней брюшной стенки обследуемого участка смазывают вазелиновым маслом или звукопроводящим гелем для лучшего контакта кожи с поверхностью датчика;

2. Трансвагинальный метод – эхопреобразователь вводят во влагалище. Применение влагалищных датчиков значительно повысило информативную ценность исследования : появилась возможность использовать высокочастотные датчики и осуществлять исследование при практически непосредственном соприкосновении эхопреобразователя с исследуемым органом или новообразованием; отпала необходимость тугого наполнения мочевого пузыря, весьма тягостного для больной; ожирение, рубцы на передней брюшной стенке, спаечный процесс в органах малого таза не мешают визуализации половых органов; возможность одновременного двуручного исследования значительно облегчает визуализацию органов. Трансвагинальный метод особенно перспективен при диагностике ранних сроков маточной и внематочной беременности, поликистозных яичников и опухолей яичников.

УЗИ начинают с визуализации матки, определения её положения, размеров и консистенции, используя серию продольных и поперечных сканирований. При продольном сканировании матка визуализируется в виде : образования средней эхоплотности грушевидной формы, а при поперечном – овальной. В реле матки обычно определяется мелкоклеточная зернистость.

Размеры матки женщин реподуктивного возраста при УЗИ : длина – 5,5-8,3см, ширина – 4,6-6,2см, переднезадний размер – 2,8-4,2см. Индивидуальные колебания зависят от числа беременностей и родов.

Яичники более сложны для исследования и возможность их визуализации при трансабдоминальном методе составляет в среднем 70-80%. Они определяются в виде овоидной формы образований, расположенных по боковым сторонам от матки. Размеры яичников: длина – 2,7-3,1см, ширина – 2,4-3,2см, переднезадний размер – 1,4-2,4см. Размеры овулирующего яичника и содержащего жёлтое тело в фазе расцвета несколько больше, чем яичника, не содержащего этих функциональных образований. Наблюдение за яичниками в течении менструального цикла позволяет визуализировать в них развитие фолликула, средний диаметр кот. к моменту овуляции составляет 21мм.

Минимальным размером фолликула, при кот. следует начинать медикаментозную стимуляцию овуляции, считают 18мм (определить фолликул при УЗИ можно при величине 8мм). При гиперстимуляции яичников размеры яичников при УЗИ увеличиваются за счёт образования множественных кистозных фолликулов размером до 35-45мм.

Ультразвуковой симптом произошедшей овуляции – исчезновение изображения фолликула и появление уровня жидкости в позадиматочном пространстве в виде эхонегативной полоски, что является результатом не только излития содержимого фолликула, но и увеличения секреции перитонеальной жидкости до 20 мл после овуляции.

Большое диагностическое значение имеет определение маточного М-эха, кот. представляет собой отражение от стенок полости матки и эндометрия. Маточное М-эхо обычно начинает чётко визуализироваться с начала 2-й фазы менструального цикла и определяется в виде : ровной линейной полоски, занимающей срединное положение и имеющего несколько большую акустическую плотность, чем стенки матки. В норме толщина М-эха не превышает в конце 2-й фазы цикла 8-10мм. При гиперпластических процессах эндометрия толщина М-эха увеличивается и составляет более 10 мм, контуры его становятся более чёткими, а форма приобретает вид овала. Мелкие и средние полипы эхографически не идентифицируются и изображение при них схоже с гиперплазией в виде чётко очерченных округлых образований несколько большей или меньшей акустической плотности, чем М-эхо.

Исследование М-эха позволяет также диагностировать подслизистую миому матки в 50-80% случаев. Точность диагностики повышается в зависимости от дня менструации или за несколько дней до неё, когда чётко определяется деформация М-эха подслизистым узлом.

Миома матки при УЗИ характеризуется увеличением размеров органа, неровностью наружных покровов и обнаружением чаще округлых и овальных образований несколько меньшей по сравнению со стенкой матки акустической плотностью.

Эхограммы больных раком эндометрия обычно не отличаются от гиперплазии эндометрия, однако иногда наблюдаются дополнительные разрозненные эхоситналы, а форма М-эха становится более округлой. Толщина срединной маточной структуры может достигать 1,5см и более. Поэтому эхография может быть использована только как метод скрининга с целью обнаружения патологии эндометрия. Для постановки окончательного диагноза необходимо проведение гистологического исследования соскоба эндометрия у больных с выявленными при эхографии патологическими изменениями. При внутреннем эндометриозе в стенке матки выявляются мелкие, чаще множественные кистозные образования диаметром 3-7мм. Форма матки, особенно за несколько дней до менструации, приобретает округлую форму за счёт увеличения переднезаднего размера.

Наиболее важное значение имеет эхография у больных кистами и новообразованиями яичников. Фолликулярные кисты яичников при УЗИ визуализируются в виде однокамерных эхонегативных образований округлой формы, имеющих тонкие ровные стенки. Диаметр фолликулярных кист достигает 3-7см. Кисты жёлтого тела характеризуются той же эхографической картиной и расположены сбоку и кзади от матки. Преимущественно они выявляются в 1-м триместре беременности и исчезают к 12-14 неделе.

Текалютеиновые кисты обычно визуализируются с двух сторон от матки и представляют собой многокамерные жидкостные образования различных размеров. Для серозных кистом яичников характерно наличие эхонегативных образований, имеющих более толстую стенку, чем кисты яичников. Муцинозные кистомы яичников имеют довольно характерный признак – множественные тонкие перегородки внутри кистозного образования. Для папиллярных кистом патогномоничным является : наличие характерных разрастаний несколько повышенной эхоплотности. Эхографическая диагностика эндометриоидных кист основана на определении одно- и многокамерных толстостенных кистозных образований, располагающихся, как правило, позади матки и имеющих неоднородную внутреннюю структуру. Характерной чертой для дермоидных кист является наличие плотного компонента, кот. чаще всего плотно прилегает к стенке образования.

Диагностические трудности возникают при эхографическом исследовании с целью выявления внематочной беременности. Наиболее информативно исследование с помощью влагалищных датчиков. Диагноз можно поставить только при прогрессирующей трубной беременности, когда вне полости матки визуализируется плодное яйцо с эмбрионом. В сомнительных случаях, когда УЗИ исключает наличие маточной беременности, необходимо прибегать к лапароскопии.

Неизменённые маточные трубы, кА правило, не визуализируются. Поэтому ультразвуковая диагностика патологических состояний маточных труб возможно только при наличии в них содержимого (сакто -, гидро -, гематосальпинкс). От новообразований яичников их отличает вытянутая веретенообразная форма.

Использование УЗИ оказывает ценную помощь при обследовании больных с абсцессами в области малого таза. Тубоовариальные абсцессы чаще визуализируются в виде многокамерных образований неоднородной структуры с нечёткими наружными контурами. Часто в них выявляются внутренние линейные эхосигналы, представляющие собой уровень расслоения жидкостной части и плотных элементов гнойного содержимого друг от друга.

Наиболее сложна ультразвуковая диагностика злокачественных новообразований яичников, т.к. при этих заболеваниях отмечается выраженный полиморфизм эхографической картины. К косвенным признакам следует отнести в первую очередь наличие нечётких наружных контуров образования, а также появление в нём отдельных эхопозитивных утолщений или плотных пристеночных компонентов.