11. Организация и задачи детского гинеколога. Деонтологические основы службы.

В детском и подростковом возрасте встречаются разнообразные гинекологические заболевания и аномалии развития, кот. в дальнейшем могут явиться причиной серьёзных нарушений менструальной и репродуктивной функции женщины.

Правильная организация лечения и особенно профилактика гинекологических заболеваний в детском возрасте способствуют их значительному снижению.

Гинекология детей и подростков должна рассматриваться как одно из ранних и действенных средств реабилитации специфических функций женского организма, особенно репродуктивной.

В России функционирует трёхступенчатая система организации профилактики и лечения гинекологических заболеваний у детей:

1-я ступень – медицинское обслуживание в детских яслях, садах, школах, интернатах, средних учебных заведениях, детских санаториях.

В задачу мероприятий 1-й ступени входят широкая санитарно-просветительская работа среди девочек, их родителей и педагогов, проведение профилактических осмотров и выявление больных, кот. нуждаются в более углубленном обследовании у врача-гинеколога – специалиста по гинекологии детей и подростков.

2-я ступень – амбулаторное наблюдение в районных кабинетах гинекологии детей и подростков.

Задачи мероприятий 2-й ступени заключаются в диагностике и лечении гинекологических заболеваний у детей и подростков в условиях детской поликлиники. Здесь направляют в стационар нуждающихся в лечении в условиях больницы, наблюдают за больными после выписки их из стационара. Здесь же осуществляется руководство мероприятиями 1-й ступени.

3-я ступень – специализированные гинекологические стационары и консультативные кабинеты при них.

В задачи 3-ей ступени обслуживания входят диагностика и лечение гинекологических заболеваний детей и подростков в условиях стационара, руководство районными детскими гинекологами, подготовка кадров, научно-исследовательская и организационно-методическая работа.

Амбулаторный приём детей и подростков ведётся в районных детских поликлиниках, где можно получить необходимые консультации у детских специалистов любого профиля. В детских поликлиниках организованы специально оборудованные гинекологические кабинеты для диспансерного наблюдения и лечения детей и подростков, страдающих гинекологическими заболеваниями.

Стационарное обследование и лечение детей и подростков осуществляются в специализированных гинекологических отделениях, при детских соматических больницах или при педиатрических факультетах медицинских ВУЗов, т.к. страдающие гинекологическими заболеваниями девочки нуждаются в соответствующих консультациях детских врачей различных специальностей.

Специализированный гинекологический стационар для детей и подростков должен иметь в штатах не только врача-гинеколога и консультантов по различным смежным специальностям, но и воспитателей и педагогов для того, чтобы находящиеся на лечении в стационаре девочки школьного возраста могли бы проходить школьную учебную программу.

Для правильной организации профилактики и оказания гинекологической помощи детям и подросткам в стационаре и поликлинике должен быть выделен специально подготовленный персонал.

Девочки в возрасте до 16 лет подлежат наблюдению, обследованию и лечению у врача-гинеколога, специализировавшегося по гинекологии детского возраста. Девочки в возрасте 16-18 лет должны быть выделены в особую группу, и также наблюдаться, обследоваться и подвергаться лечению у врача-гинеколога, имеющего опыт работы в области гинекологии детского возраста. Девушки, достигшие 18-летнего возраста, могут находиться под наблюдением врача-гинеколога общего профиля.

В связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями половых органов заболевания у девочек и подростков отличаются как по распространенности, так и по течению. В детском возрасте нередко встречаются воспалительные процессы органов, нарушения менструальной функции, опухоли, аномалии развития и травматические повреждения гениталий. Течение всех этих заболеваний отличается значительными возрастными особенностями, требует специальных методов диагностики и терапии.

Гинекологическое обследование девочек имеет ряд особенностей. Под влиянием страха, ожидания боли или неприятных ощущений дети часто оказывают физическое сопротивление действиям врача. Поэтому врач обязан ещё до начала обследования успокоить маленькую пациентку, добиться её доверия и расположения. Девочка не должна видеть приготовленные для исследования инструменты, испачканный кровью перевязочный материал и бельё. Совершенно недопустимо, чтобы в помещении, где происходит обследование девочек, находились посторонние люди или чтобы такое обследование проводилось в присутствии других пациентов.

Внутренние половые органы у девочек менее доступны для ручного и инструментального обследования, чем у взрослых женщин. Поэтому весьма осторожно следует подходить к вопросу о выборе необходимых инструментов и отдавать предпочтение наименее травматичным. В связи с этим врачи, средний и младший медицинский персонал специализированных учреждений или кабинетов гинекологии детского возраста должны иметь специальную подготовку.

Обследование детей с гинекологическими заболеваниями делится на общее и специальное.

Общее обследование девочек целесообразно начинать с исключения экстрагенитальных заболеваний, кот. могут явиться непосредственной причиной тех или иных поражений половых органов. Перед изучением анамнеза у девочек следует расспросить мать или других близких родственников о больном ребёнке и только после этого следует задавать дополнительные вопросы самой девочке. Важно знать, как протекала беременность у матери больной девочки, не имели ли место во время беременности профессиональные вредности или действие других повреждающих факторов в критические периоды эмбриогенеза. Необходимо деле уточнить, как протекали роды. Особое внимание врач должен уделить периоду полового созревания.

Общее исследование девочки следует начинать с осмотра. Устанавливают особенности телосложения, отсутствие и наличие дефектов развития, состояние кожных покровов, выраженность вторичных половых признаков, их соответствие возрасту больной.

При оценке полового развития применяют определение морфотипов. Затем переходят к обследованию больной по важнейшим органам и систем.

После общего осмотра и объективного исследования необходимо перейти к специальным методам. Специальное обследование производится в следующем порядке: осмотр наружных половых органов; осмотр девственной плевы; взятие мазков для бактериоскопического и бактериологического исследования из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших вестибуляторных желёз и из прямой кишки. При необходимости берётся мазок из влагалища для цитологического исследования. Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование в детской гинекологии, как правило, не применяется, а заменяется прямокишечно-брюшностеночным.

Дополнительные методы исследования применяют в зависимости от характера патологического процесса:

1. вагиноскопия – осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью различных осветительных систем. Наибольшее распространение для производства вагиноскопии получили сухой смотровой уретроскоп, а также специальные детские зеркала с осветителями. Любой из этих приборов следует применять с большой осторожностью, т.к. неосторожное манипулирование с ним может привести к травматизации гениталий девочки;

2. зондирование – применяется для исследования влагалища. В ряде случаев зондирование влагалища целесообразно сочетать с прямокишечным исследованием (для обнаружения инородного тела влагалища);

3. пробная пункция – в детской гинекологической практике к пробному проколу приходится прибегать не в области заднего свода влагалища, как это обычно делается у взрослых женщин, а в других местах (в области гинатрезий при атрезии девственной плевы или влагалища при возникновении гематовольпоса);

4. кольпоцитологическое исследование – этот метод в детской гинекологической практике применяется довольно широко для суждения о гормональной функции яичников. Мазки обычно берут из боковых сводов влагалища;

5. аспирация из матки – метод взятия аспирата из матки для цитологического исследования. В силу относительно лёгкой проходимости цервикального канала у девочек аспират из матки получают шприцем Брауна без расширения шеечного канала;

6. рентгенологические методы исследования:

- тазовая рентгенопельвиография – с помощью этого метода можно получить необходимое представление о наличии и форме внутренних половых органов, обнаружить опухоль в полости малого таза и уточнить её локализацию;

- гистерография;

- вагинография;

- компьютерная томография и другие методы.

Применение рентгенологических методов исследования в детской гинекологической практике способствует правильной и своевременной диагностике аномалий развития половых органов и других гинекологических заболеваний. Однако необходимо помнить о нежелательном влиянии рентгеновских лучей на яичники. Поэтому рентгенологические методы исследования должны применяться по строгим показаниям;

7. ультразвуковое исследование;

8. генетические методы исследования (клинико-цитогенетические, генеалогические, биохимические).