33. Ювенильные и пременопаузальные дисфункциональные маточные кровотечения: этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия.

I. Ювенильные кровотечения.

Причины ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений:

- перенесенные подряд тяжелые детские инфекции;

- хронические очаги инфекции в носоглотке;

- патология матери во время беременности;

- травматизм в родах;

- невынашивание беременности при стремлении ее сохранить;

- септические заболевания новорожденных;

- алиментарный фактор;

- психогенный фактор;

- экологический фактор.

Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках: продукция эстрогенов становится относительно низкой и монотонной, прогестерон образуется в незначительном количестве. В результате эндометрий секреторно не трансформируется, что препятствует его отторжению и обусловливает длительное кровотечение (хотя выраженных гиперпластических изменений в эндометрии не происходит). Длительному кровотечению способствует также недостаточная сократительная активность матки, не достигшей еще окончательного развития.

Клиническая картина ювенильных кровотечений:

- ювенильные кровотечения наблюдаются часто в первые 2 года после менархе;

- симптомы анемии – слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головная боль, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия;

- при легкой и средней степени тяжести анемии повышаются агрегационная способность эритроцитов и прочность образующихся эритроцитарных агрегатов, ухудшается текучесть крови;

- при тяжелой анемии уменьшаются количество тромбоцитов и их агрегационная активность, снижается концентрация фибриногена, удлиняется время свертывания крови.

Диагностика ювенильных кровотечений:

- типичная клиническая картина;

- ановуляция подтверждается тестами функциональной диагностики.

Лечение ювенильных кровотечений:

1-й этап – остановка кровотечения:

1) консервативные методы:

- препараты, повышающие свертывание крови;

- препараты, повышающие сократительную активность матки;

- аутомамминизация (электрофорез на околососковую зону молочных желез с хлоридом кальция);

- при вторичной анемии – переливание горячей донорской крови;

- препараты крови с достаточным содержанием фибриногена;

- гормональный гомеостаз (при отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий):

а) синтетические прогестины (гормональные контрацептивы) – по 1 таблетке через 1-2 часа до остановки кровотечения. На следующий день необходимо дать ту же дозу, при которой остановилось кровотечение. На 3-й день – та же доза. В последующие дни – на 0.5 таблетки меньше каждый день до терапевтической дозы (1 таблетка в день). Принимают препараты в течение 21 дня.

2) хирургические методы:

- выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

2-й этап – патогенетическая терапия (“воспитание” двухфазного менструального цикла):

- синтетические прогестины – во 2-й цикл после кровотечения (дают “отдых” системе “гипоталамус - гипофиз- яичники”);

- после определения механизма дисфункционального маточного кровотечения модулируют цикл (по тестам функциональной диагностики):

а) при гиперэстрогенемии – во 2-ю фазу дают гестагены;

б) атрезия фолликула – в начале цикла небольшие дозы эстрогенов, в середине – эстроген-гестагенные препараты, в конце – гестагены;

- негормональная стимуляция функции яичников:

а) 1-я фаза цикла – витамины группы В (с целью нормализации метаболизма эстрогенов);

б) 2-я фаза цикла – аскорбиновая кислота (до 1 гр. в сутки);

в) в середине цикла (с 10 по 25 день) – витамин Е;

- физиотерапия:

а) эндоназальный электрофорез витаминов группы В;

б) воротник по Щербаку;

в) электрофорез на шейные симпатические ганглии;

г) электрофорез на низ живота с медью в 1-ю фазу цикла, с цинком – во 2-ю фазу цикла.

2-й этап лечения проводится в течение 6-8 циклов.

II. Пременопаузальные дисфункциональные маточные кровотечения.

Эти кровотечения возникают вследствие возрастных изменений в функциональном состоянии гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражается прежде всего в нарушении цикличности выброса люлиберина и соответственно лютропина и фоллитропина. В результате нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула, желтое тело либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестерона. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне относительной гиперэстрогении, что приводит к увеличению продолжительности и интенсивности пролиферативных процессов в эндометрии. В результате всего этого развиваются гиперпластические процессы в эндометрии (железисто-кистозная гиперплазия, полипоз), резко возрастает риск развития атипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.

Состояние больных при пременопаузальном дисфункциональном маточном кровотечении определяется степенью гиповолемии и анемии. Но, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений, дисфункциональные маточные кровотечения у женщин 45-55лет протекают тяжелее, чем в другие возрастные периоды.

Лечение пременопаузальных кровотечений:

1. Остановка кровотечения – раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки.

2. Удаление матки:

- абсолютное показание – сочетание дисфункционального маточного кровотечения с рецидивирующей аденоматозной ли и атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой эндометриоза матки, подслизистой миомой матки;

- относительное показание – сочетание дисфункционального маточного кровотечения в рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе, клинически выражены сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

3. Подавление менструального цикла (использование гестагенов):

- женщинам до 48 лет при обнаружении в соскобе железисто-кистозной гиперплазии назначают инъекции оксипрогестерона капротана по 1-2 мл 12,5% раствора внутримышечно на 14-й, 17-й и 21-й дни после выскабливания, затем в эти же дни “менструального цикла” в течение 4-6 месяцев. Применяют также норколут по 5-10 мг внутрь с 16-го по 25-й день после выскабливания, а затем в эти же дни “менструального цикла” в течение 4-6 дней;

- женщинам старше 48 лет назначают оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно 2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев;

- при выявлении в соскобе аденоматозной или атипической гиперплазии эндометрия и противопоказаниях к оперативному лечению применяют оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 4 мл 12,5% раствора внутримышечно 3 раза в наделю в течение 3 месяцев, затем по 2 мл этого же раствора 2-3 раза в неделю в течение 3 месяцев.

4. Криодеструкция эндометрия и подлежащих слоев эндометрия на глубину 4мм (при гиперплазии эндометрия). Спустя 2-3 месяца эндометрий замещается рубцовой тканью.

5. Мероприятия, способствующие устранению обменно-эндокринных нарушений:

- питание с ограничением жиров, углеводов, жидкости, поваренной соли при нормальном содержании белков;

- прием пищи не реже 4 раз в сутки, что способствует нормализации желчевыделения;

- прием гипохолестеринемических, гиполипопрогенемических, липотропных препаратов, витаминов С, А, В6.