23. Хирургические методы лечения патологии шейки матки.

Смотри вопросы №20,№21,№22.

24. Разрыв промежности третьей степени, несостоятельность тазового дна: этиология, клиника, диагностика, хирургическое лечение.

Разрыв промежности может быть:

- самопроизвольным

- искусственным – возникают в следствие неправильного ведения родов или в связи с родоразрешающими операциями.

Возникновению разрывов способствует:

- ригидность тканей у первородящей старше 30-35лет

- рубцы после предшествующих родов

- высокая промежность

- прорезывание головки при разгибательных предлежаниях, чрезмерно большой головке, значительной костей черепа и недостаточной конфигурации (при переношенном плоде)

- оперативные роды

- узкий таз (плоскорахитический – быстрое прорезывание, общеравномерносуженный – острый лонный угол)

- неправильное ведение родов (преждевременное разгибание, быстрое прорезывание головки)

- стремительные роды

Степени разрыва промежности:

1 ст. – нарушается целостность задней спайки стенки влагалища в области нижней и кожи промежности

2 ст.– нарушается кожа промежности, стенки влагалища и мышцы промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки

3 ст. - кроме указанных выше тканей нарушается наружный сфинктер прямой кишки, а иногда и ее стенка.

Разрывы промежности предшествуют ее цианоз и отек вследствие нарушения венозного оттока. Кожа промежности становится блестящей (в этот момент необходимо произвести перинеотомию или эпизиотомию).

Всякий разрыв промежности сопровождается кровотечением, чаще всего умеренным.разрывы влагалищной стенки могут быть и при отсутствии повреждений промежности, поэтому обязательно следует произвести осмотр влагалища с помощью зеркал. При разрывах 3 ст наблюдается недержание кала и газов.

Лечение при разрывах промежности сводится к немедленному восстановлению анатомических соотношений в тканях путем наложения швов. Наложение швов на промежность производится непосредственно после рождения последа. Чем продолжительнее срок от момента разрыва до наложения швов, тем больше опасность инфицирования раны. До рождения последа накладывать швы не рекомендуется, потому что неизвестно, как пройдет последовый период (не исключается необходимость введения руки в матку).

Наложение швов при разрыве промежности производят при соблюдении всех правил асептики. При разрыве 3ст применяют обезболивание закисью азота с кислородом и др. наркотическими средствами. Перед наложением швов обнажают рану промежности при помощи зеркал и тщательно изучает характер повреждения, для лучшей ориентации накладывают один кетгутовый шов на верхний угол раны, находящийся на стенке влагалища, концы нитки берут зажимом и оттягивают ее кверху. После этого накладывают два зажима на края раны в области перехода слизистой оболочки влагалища и кожу промежности. С помощью шва и 2 зажимов на рану раскрывают, высушивают тампонами и изучают характер повреждения. Срезают размозженные оборванные участки краев раны. При разрывах 3ст вначале зашивают нарушенную стенку прямой кишки, затем отыскивают разошедшиеся концы разорванного сфинктера и соединяют их швами. Далее накладывают шов на верхний угол раны. Затем несколькими погружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (эти швы не должны захватывать кожу и слизистую оболочку). Далее накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки. Концы лигатур срезают, кроме шва, наложенного на спайку. Последний шов подтягивают кверху, что создает удобство при зашивании кожи промежности. На кожу промежности накладывают шелковые швы, концы нитей срезают или накладывают косметический подкожный кетгутовый шов).

Вместе с промежностью часто повреждаются малые половые губы, реже наблюдаются кровоточащие разрывы клитора и тканей вульвы в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. При всех этих разрывах накладывают швы, используя тонкий кетгут. При наложении швов вблизи уретры в нее предварительно вводят металлический катетер.

Профилактика:

- правильное ведение родов

- бережное выполнение акушерских операций

- своевременное рассечение промежности наличии угроза ее разрыва.

Недостаточность функции тазовой диафрагмы приводит к образованию грыжи тазового дна, что сопровождается опущением и выпадением матки и влагалища.

Причины недостаточности функции тазового дна:

• Повреждение мышц тазового дна, происходящее чаще всего в результате родовой травмы, особенно оперативной (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и другое);

• В результате глубоких разрывов мышцы тазового дна утрачивают способность поддерживать нормальное положение внутренних половых органов и мочевого пузыря;

• Заболевания, при которых развивается паралич III и IV крестцовых нервов, иннервирующих мышцы тазового дна;

• Давление на матку со стороны опухоли.

Клиническая картина:

• Чувство присутствия в половой щели инородного тела;

• Тянущие боли внизу живота, поясничной области, крестце;

• Нарушение мочеиспускания;

• Затруднение акта дефекации;

• Инфицирование, трофические изъязвления на шейки матки (следствие удлинения и выпадения шейки матки, ее постоянного трения об одежду, высыхания).

• Дистрофия тканей влагалища, нарушение кровообращения и склероз фиброзно-мышечного слоя влагалища;

• Ущемление выпавшей матки, что сопровождается ее отеком, задержкой мочеиспускания и дефекации;

• Возникновение пролежней на слизистой оболочке влагалища и шейки матки.

Степени опущения стенок влагалища, матки и их выпадения:

Степень 1 – начальная стадия опущения, связанная с частичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены;

Степень 2– более значительное ослабление мышц тазового дна, опущение стенок влагалища сопровождается опущением мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки;

Степень 3– матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище;

Степень 4– неполное выпадение матки, при котором шейка выступает за пределы входа во влагалище;

Степень 5– полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.

Диагностика несостоятельности тазового дна:

1. Анамнез.

2. Чтобы иметь представление о степени выпадения внутренних органов, больную необходимо попросить потужиться в вертикальном положении.

3. Состояние мышц тазового дна определяется следующим образом: двумя пальцами (указательными), введенными во влагалище, проводят исследование замыкающей способности луковично-пещеристой мышцы промежности.

4. По степени выбухания в переднюю стенку влагалища введенного в уретру металлического катетера определяют выраженность цистоцеле.

5. Пальцевым исследованием через прямую кишку определяют выраженность ректоцеле.

Больные с начальными формами опущения половых органов должны быть взяты на диспансерный учет. Им необходимо провести расширенную кольпоскопию, направить к урологу для обследования состояния мочевыводящей системы.

Лечение:

1. Консервативное (при I степени опущения половых органов, включает в себя мероприятия, направленные на повышение тонуса мышц тазового дна и передней брюшной стенки).

Полноценное питание;

Исключение чрезмерной физической нагрузки и поднятия тяжестей;

Ношение при перерастянутой передней брюшной стенке специального пояса-бандажа;

Водные процедуры;

Лечебная гимнастика с включением, кроме общих упражнений, упражнений, которые способствуют укреплению тазового дна (поднятие таза в сочетании с разведением и сведением колен, ходьба с полуприседанием, поднимание ног под прямым углом к туловищу, ритмические упражнения для мышц промежности и другое) и брюшного пресса (поднятие ног вертикально в положении лежа, круговые движения туловищем в вертикальном положении и другое).

2. Хирургическое (при II-V степени опущения половых органов) – направлено на устранения нарушения целостности мышц тазового дна. Операция выполняется влагалищным путем:

Передняя и задняя пластика влагалища с леваторопластикой – операция показана при опущении матки и влагалища II-III степени для женщин любого возраста и отсутствии эффекта от консервативного лечения при опущении I степени.

Манчестерская операция – выполняется при II-IV степени опущения матки и стенок влагалища у женщин молодого и среднего возраста при наличии удлинения шейки матки;

Срединная кольпография – рекомендуется при выпадениях матки и влагалища IV-V степени у лиц старческого возраста, не живущих половой жизнью, при неизмененной шейке матки и обычно при наличии сопутствующих тяжелых экстрагенитальных заболеваний, не позволяющих произвести более тяжелую операцию (влагалищную экстирпацию матки).

Влагалищная экстирпация матки с пластикой мышц тазового дна проводится при полном выпадении матки, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.