1. В отличие от лейкозов при лейкемоидных реакциях не развивается анемии и тробоцитопении.

2. Для лейкемоидных реакций не характерно сочетанное увеличение числа базофилов и эозинофилов («базофильно-эозинофильная ассоциация»), что достаточно часто встречается при миелоидных лейкозах.

3. При лейкимоидных реакциях в отличае от лейкозов появляются дегенеративные изменения лейкоцитов. Это особенности, связанные с коагуляцией протоплазм нейтрофилов пр специальной окраске.

Денегеративные изменения:

• Токсогенная зернистость

• Тельца Князькова-Деле

• Зерна Амато

• Вакуолизация цитоплазмы - отложение жировых капелек в цитоплазме и вымывание их спиртом.

170. Геморрагические диатезы: определение понятия, классификация.

Геморрагический диатез - собирательное понятие, объединяющее группу различных по своей природе заболеваний, отличительным признаком которых является кровоточивость, то есть временная или постоянная, приобретенная или врожденная наклонность организма к повторным кровотечениям, которые наступают как самостоятельно, так и под влиянием незначительных травм».

Кровоточивость может быть основным симптомом самостоятельной нозологической формы, как, например, при гемофилии или же осложнением какого-либо заболевания, как это бывает, в частности, при обтурационной желтухе, лейкозах, уремии, аллергических состояниях, инфекциях, авитаминозах, гормональных нарушениях (дизовариальная пурпура) и др.

1)Геморрагические диатезы, развивающиеся при поражениях сосудистой стенки

2) Геморрагические диатезы, возникающие при изменении свойств крови : - патология свертывающей системы, - патология тромбоцитов

170. Этиология и патогенез геморрагических диатезов, связанных с нарушением гемокоагуляции.

Гемофилия является наследственным заболеванием, передающимся по рецессивному типу и возникающим в результате дефекта в X-хромосоме (Xh-хромосома), вследствие чего нарушается выработка одного из факторов свертывания крови, и возникает кровоточивость.

Передача гена гемофилии при различных сочетаниях хромосом представлена на схемах. Термин «ген гемофилии» является условным, поскольку речь идет об утрате X-хромосомой в процессе мутации присущего ей в норме гена, ответственного за биосинтез либо антигемофильного глобулина (АГГ), либо так называемого фактора Крисмаса. О «гене гемофилии» говорят лишь исходя из удобства изложения.*****shem41 *****shem42

Как видно из представленных схем, возможны четыре формы наследования гена гемофилии. В случае появления Xh у ребенка мужского пола гемофилия проявляется, так как у мужчин имеется одна X-хромосома, а Y-хромосома не содержит генов, определяющих процесс свертывания крови. При одной Хh-хромосоме у ребенка женского пола гемофилия клинически проявляться не будет, поскольку ген гемофилии рецессивен и гены нормальной X-хромосомы компенсируют отсутствие необходимого гена в другой X-хромосоме. Наличие в генотипе у женщин двух Xh (по существующим представлениям) несовместимо с жизнью и такие плоды погибают внутриутробно. Таким образом, можно сказать, что гемофилией болеют мужчины, а женщины являются кондукторами (проводниками) этого заболевания.

Патогенез гемофилии представляется следующим. Ее причиной, как уже указывалось, является нарушение процесса свертывания крови. Однако динамика изменений этого процесса при кровотечении у больных гемофилией не имеет линейного характера: в конце кровотечения и сразу после его окончания свертываемость крови повышается, по-видимому, вследствие активации в процессе кровотечения коагулянтных компонентов гемостаза. Далее свертываемость крови вновь снижается, и больной становится «готовым» к последующим кровотечениям.

Различают два типа гемофилии. Первый из них (гемофилия А) связан с недостатком образования плазменного тромбопластина, который возникает в результате недостатка тромбопластиногена плазмы, или антигемофильного глобулина (АГГ, VIII фактор свертывания крови). При втором типе (гемофилия В, болезнь Крисмаса) отмечается недостаток в плазме плазменного компонента тромбопластина (ПКТ, РТС, IX фактор свертывания крови, Крисмас-фактор). Клинических различий между этими двумя формами гемофилии нет.

Кровоточивость при гемофилии обнаруживается уже в раннем детском возрасте (но не в первые дни после рождения) и возникает при достаточно грубых травмах (порезах, удалении зубов и др.), однако, и микротравмы (укус комара, выворачивание века с диагностической целью, незначительные ушибы, внутривенные инъекции или забор крови с диагностической целью и др.) могут сопровождаться длительными кровотечениями или подкожными и внутримышечными кровоизлияниями. Характерной особенностью гемофилии являются гемартрозы (кровоизлияния в суставные полости, чаще всего - в коленные, локтевые и голеностопные суставы). Поскольку свежие гемартрозы очень болезненны и сопровождаются лихорадкой, возникающей в результате резорбции крови из суставных полостей, их проявления нередко нередко принимаются за обострения ревматических артритов. С возрастом проявления кровоточивости становятся менее выраженными.

По выраженности клинической картины выделяют следующие формы гемофилии:

- скрытую, которая длительное время, а иногда и всю жизнь протекает бессимптомно и выявляется лишь в связи со значительной травмой или оперативным вмешательством;

- легкую, которая характеризуется не частыми и не очень сильными кровотечениями в связи с видимыми причинами - не тяжелой травмой или небольшими оперативными вмешательствами;

- тяжелую - с частыми гемартрозами (притом - имеющими тенденцию к рецидивированию) и массивными кровотечениями, кровоизлияниями во внутренние органы, возникающими и без видимой причины.

Прогноз при последней форме является тяжелым. При отсутствии необходимого постоянного лечения летальность достигает 20%, хотя с возрастом больных она уменьшается.

Лечение гемофилии сводится к переливаниям крови, введению антигемофильного глобулина, необходимым местным мероприятиям при ранениях (промывание ран горячим стерильным физиологическим раствором и их тампонирование гемостатическими тампонами; холод, давящая повязка и др.).

Из заболеваний, связанных с тромбоцитопатиями, наиболее значимой является тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа, занимающая по частоте первое место среди геморрагических диатезов.

Это заболевание, в основе которого лежит значительное снижение тромбоцитов в крови, является «привилегией» женщин: соотношение заболеваний у мужчин и женщин составляет 3 : 5. Симптомы заболевания появляются обычно в возрасте 5-6 лет, но наиболее выражены в периоды гормональной перестройки организма (в возрасте 15-20 и 45-50 лет).

По этиопатогенетическому признаку различают две формы болезни Верльгофа: иммунную и не иммунную. Первая из них возникает в результате перенесенных инфекций, при приеме некоторых медикаментов и (реже) в результате индивидуально повышенной чувствительности к некоторым пищевым продуктам, а также под воздействием радиационных факторов. В результате всех этих влияний «запускается» аутоиммунная реакция, приводящая в конечном итоге к разрушению тромбоцитов.

Не иммунная форма болезни Верльгофа связана с недостатком в организме тромбоцитопоэтического фактора, который необходим для нормального процесса дифференциации мегакариоцитов и образования тромбоцитов.

Основными клиническими проявлениями болезни Верльгофа являются кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых, возникающие спонтанно или под влиянием незначительных травм. Кровоизлияния могут быть различными по величине («от булавочной головки до блюдца» - по Г. А. Алексееву) и чаще возникают на передней поверхности туловища и конечностей.*****62 Что касается геморрагий, то чаще всего наблюдаются носовые кровотечения, которые могут быть такой интенсивности, что приводят к тяжелой анемии; нередки они из полости рта и желудочно-кишечного тракта, а также кровоизлияния в плевру, брюшную полость, сетчатку и мозг. Для женщин характерны маточные кровотечения, что в значительной степени связано с физиологическим снижением у них количества тромбоцитов (на 30-50%) во время менструаций (у женщин с болезнью Верльгофа в дни менструаций количество тромбоцитов может падать почти до нуля). В картине крови отмечается резкое снижение количества тромбоцитов (вплоть до атромбоцитемии во время кровотечений), появление в них дегенеративных изменений, выраженная анемия и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (10 000 - 12 000). При исследовании свертывающей системы крови отмечается удлинение времени свертывания и резкое нарушение ретракции кровяного сгустка.

Для течения болезни Верльгофа характерна цикличность (смена рецидивов и ремиссий). Прогноз болезни зависит от частоты и интенсивности кровотечений и кровоизлияний.

В качестве важного лечебного фактора применяется спленэктомия, поскольку удаление селезенки является мощным фактором «растормаживания» гигантоклеточного аппарата костного мозга и инициации тромбоцитарного криза. Применяют также переливание тромбоцитарной массы, введение кортикоидных гормонов и средств, укрепляющих сосуды (витамин С, хлористый кальций). При необходимости местно применяют гемостатические средства.

170. Геморрагические диатезы, связанные с патологией сосудистой стенки.

Геморрагические диатезы, возникающие при изменениях трофики тканей и сосудистого тонуса, являются симптоматическими, и механизмы развития важнейших из них освещаются далее в соответствующих разделах сайта. В связи с этим рассмотрим только одно, но наиболее часто встречающееся и имеющее наибольшую клиническую значимость заболевание, относящееся к группе геморрагических диатезов, развивающихся при воспалительных и токсико-аллергических поражениях капилляров. Речь идет о геморрагическом васкулите (васкулярная пурпура, болезнь Шенлейна-Геноха). Это заболевание проявляется кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки*****61 по причине повышенной проницаемости сосудистой стенки, в то время как со стороны свертывающей системы крови и тромбоцитов никаких нарушений нет.

Болезнь Шенлейна-Геноха вызывается возбудителями различных инфекционных заболеваний и некоторыми лекарственными средствами (хинин, барбитураты, сульфаниламиды, антибиотики и др.). Такая полиэтиологичность этого геморрагического диатеза привела к возникновению представления о токсико-аллергической теории его патогенеза, согласно которой указанные выше факторы при их длительном воздействии на эндотелий сосудов частично меняют его антигенную структуру, в результате чего к антигенам эндотелиальных клеток образуются специфические антитела, которые, однако, в силу сродства к некоторым детерминантным группам нормальных антигенов, повреждают эндотелиальные клетки. Это ведет к повышению сосудистой проницаемости и развитию клинической картины геморрагического диатеза.

Различаются следующие четыре клинические формы болезни Шенлейна-Геноха:

1. Простая (purpura simplex). Она проявляется обычно мелкими кожными геморрагическими высыпаниями, общей разбитостью, незначительным повышением температуры. Указанные симптомы практически полностью проходят в течение десяти дней -двух недель.

2. Ревматоидная (purpura reumatica). По своему течению она близка к предыдущей форме, отличаясь от нее лишь поражением суставов (чаще всего - коленных), в которых возникают кровоизлияния. Суставы припухают, становятся болезненными. По некоторому сходству с суставной ревматической атакой эта форма и получила свое название.

3. Абдоминальная (purpura abdominalis). Ведущим симптомом этой формы являются приступообразные боли в животе, напоминающие кишечные колики. Кроме того, отмечаются кровянистый стул и рвота с примесью крови. Все эти явления обусловлены кровоизлияниями в слизистую желудка и кишечника. Заболевание протекает с высокой температурой, нередко сопровождается тяжелыми осложнениями, связанными прежде всего с интенсивностью поражения стенки желудочно-кишечного тракта (могут возникать даже некрозы кишечника), а также с кровоизлияниями в почки (что может привести к развитию тяжелого диффузного гломерулонефрита и почечной недостаточности) и поражением коронарных артерий (может развиться острая коронарная недостаточность). При этой форме пурпуры нередки летальные исходы.

4. Молниеносная (purpura fulminans). Она отличается крайне тяжелым течением. Симптомы, характерные для трех предыдущих форм, проявляются сочетанно и имеют максимальную выраженность. Смертельные исходы при этой форме пурпуры являются весьма частыми.

Поскольку патогенез заболевания связан с возникновением аллергического состояния, для лечения болезни Шенлейна-Геноха применяются методы неспецифической десенсибилизации. При ревматоидной и абдоминальной формах пурпуры хороший эффект оказывают кортикостероиды.

Помимо болезни Шенлейна-Геноха к рассматриваемой группе геморрагических диатезов относится и ряд других заболеваний, в частности, геморрагические лихорадки - острые лихорадочные заболевания вирусной этиологии, имеющие достаточно широкое распространение. Они подробно рассматриваются в курсе инфекционных болезней.