Атеросклероз.

191. Атеросклероз: определение понятия, роль атеросклероза в патологии сердечно-

сосудистой системы.

Атеросклероз - это заболевание, поражающее стенки сосудов, главным образом артерий мышечного и мышечно-эластического типа, в основе которого лежат нарушения жирового и белкового обмена, прежде всего, обмена холестерина, проявляющееся имбибицией сосудистой стенки белками и липидами с последующим развитием вокруг этих отложений реактивных изменений.

192. Этиологические факторы атеросклероза.

Нерациональное питание

Ожирение

атеросклероз может развиться и без ожирения, но нет ожирения без атеросклероза.

Нарушения липидного обмена

Генетический фактор

Подтверждением возможности наследственного генеза атеросклеротического процесса является так называемаяэссенциальная семейная гиперхолестеринемия, или семейный ксантоматоз, - заболевание, связанное с наследственно обусловленным дефектом ферментных систем, регулирующих обмен холестерина. При этом заболевании у ряда членов одной семьи (даже у маленьких детей) развивается быстро прогрессирующий тяжелейший атеросклероз.

Наследственный фактор может реализоваться в развитии атеросклероза и следующим образом. Согласно концепции Де Дюва,атеросклероз относится к так называемым болезням накопления и связан с генетически детерминированным дефектом лизосомных ферментов, расщепляющих холестерин. При недостатке таких ферментов сначала лизосомы, а затем и клетки превращаются в капли холестерина.

Эндокринные нарушения

Употребление алкоголя

Табакокурение

Неблагоприятные для организма последствия курения, способствующие развитию атеросклероза, сводятся к следующему:

1. Увеличение концентрации свободных жирных кислот, ЛПНП и снижение уровня ЛПВП в крови.

2. Повышение атерогенности ЛПНП за счет возрастания содержания их окислительной модификации.

3. Усиление пролиферации гладкомышечных клеток и соединительной ткани в сосудистой стенке.

4. Токсическое действие на эндотелий сосудов, приводящее к нарушению его функциональных свойств.

Недостаточная физическая активность

Нейрогенные нарушения

Возрастной фактор

192. Морфогенез атеросклероза. Стадии атеросклероза.

Долипоидная стадия

Гиперхолестеринемия в долипидный период обладает одной важной особенностью: меняется химическая структура холестерина. Если в интактном организме эфиры холестерина содержат ненасыщенные жирные кислоты и такой холестерин легко утилизируется, то на фоне развития атеросклероза в этих эфирах появляются насыщенные жирные кислоты. Этот холестерин плохо утилизируется и задерживается в сыворотке крови.

Липоидоз

В сосудистой стенке вокруг отложений белков и липидов происходит бурное разрастание соединительной ткани. В интиме отмечается большое количество «нагруженных» жиром макрофагов (так называемые ксантомные клетки), которые частью уходят в лимфу, а частью распадаются, увеличивая тем самым количество детрита в сосудистой стенке, где образуется плотная бляшка, выбухающая в просвет артерии.

Липосклероз

В липосклеротической бляшке параллельно идут два процесса: усиление склероза, то есть разрастание соединительной ткани, и усиление распада белковых и липидных масс, то есть образование детрита. Атеросклеротическая бляшка в этот период на разрезе представляет собой плотную соединительно тканную капсулу, внутри которой расположены массы детрита и кристаллы холестерина.

Атерокальциноз

На этой стадии истончается интима, покрывающая соединительно-тканную капсулу, бляшка адсорбирует на себе соли кальция и может петрифицироваться.

Атероматозная язва

Оболочка бляшки становится очень тонкой, бляшка изъязвляется, и атероматозные массы попадают в просвет сосуда.

192. Роль макрофагов и пенистых клеток в развитии атеросклероза.

Важную роль в захвате модифицированных ЛПНП макрофагами играют, так называемые, рецепторы-мусорщики (скевенджер-рецепторы), которые синтезируются в макрофагах, перегруженных модифицированными ЛПНП. Именно образование этих рецепторов и нарушает деятельность обратной регулирующей связи, которая была уже упомянута выше.

Во-вторых, белки, входящие в состав модифицированных липопротеинов, приобретают антигенные свойства, благодаря чему к ним начинается выработка аутоантител, повреждающих, в том числе, и клетки эндотелия сосудов и тромбоциты. Так запускается еще один патологический цикл, лежащий в основе развития атеросклероза.

Таким образом, об ≪атерогенности≫ и ≪антиатерогенности≫ тех или иных липопротеинов, если мы имеем в виду нормальный организм, говорить не приходится. ≪Атерогенность≫, например, ЛПНП проявляется только тогда, когда в действие вступают другие факторы патогенеза атеросклероза.

192. Механизм образования атеросклеротической бляшки.

1. Формирование атеросклеротической бляшки начинается с накопления липидов в интиме (стадия липоидоза). В окружности очагов липоидоза развивается пролиферация интимы и гладких мышечных волокон, появляется молодая соединительная ткань, созревание которой приводит к формированию фиброзной атеросклеротической бляшки (стадия липосклероза).

Фиброзные атеросклеротические бляшки, называемые перламутровыми, возвышаются над поверхностью интимы, представляют собой утолщение ее, которое можно определить пальпаторно. В типичных случаях фиброзная бляшка имеет куполообразную форму, плотную консистенцию, выступает в просвет артерии и суживает ее. Бляшка состоит из внеклеточного жира, расположенного в центральной части, остатков некротизированных клеток (детрит), покрытых фиброзно-мышечным слоем, или козырьком, содержащим большое количество гладких мышечных клеток, макрофагов и коллагенов. Толщина бляшки значительно превышает нормальную толщину интимы. Внеклеточный жир бляшек по составу напоминает липопротеиды плазмы.

При обильном накоплении липидов нарушается кровообращение в тканевой оболочке бляшек. Клетки, входящие в структуру бляшек, подвергаются некрозу, в толще бляшки происходит кровоизлияние, появляются полости, заполненные аморфным жиром и тканевым детритом. Зачастую это сопровождается образованием дефекта на поверхности интимы, бляшки изъязвляются, а атероматозные массы и пристеночные тромботические наложения отторгаются в просвет сосуда и, попадая с током крови в дистальное русло, могут стать причиной микроэмболии. В тканевых элементах бляшки и в участках дегенерирующих эластических волокон откладываются соли кальция (атерокальциноз). Указанные процессы протекают волнообразно и приводят к тромбозу и облитерации сосуда

192. Понятие об атерогенных и антиатерогенных липопротеинах.

В плазме крови существует три типа липопротеидов, отличающихся друг от друга по своему химическому составу и по своим физико-химическим свойствам: липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). Первые две группы липопротеидов являются атерогенными (то есть способствующими развитию атеросклероза), а ЛПВП - антиатерогенными (то есть препятствующему развитию атеросклеротического процесса) ЛПОНП и ЛПВП образуются в печени, а ЛПНП - при расщеплении ЛПОНП.

Значимость этих липопротеинов в развитии атеросклероза настолько велика, что в клинике разработан следующий лабораторный тест на степень риска по ишемической болезни сердца, связанной с атеросклерозом коронарных артерий. После соответствующего биохимического анализа плазмы крови высчитывают следующий коэффициент:  

  К=       Холестерин _общий - Холестерин _ЛПВП

                          Холестерин _ЛПВП

 

У здоровых лиц этот коэффициент не превышает 3.0. Чем он больше, тем выше степень риска по ишемической болезни сердца.

На поверхности клеток кровеносных сосудов имеются специфические рецепторы, которые захватывают из крови ЛПНП в виде эфиров холестерина. Вступая в контакт с рецепторами, ЛПНП поступают в клетку и попадают в лизосомы, где эфиры холестерина гидролизуются с образованием свободного холестерина. Клетка начинает защищаться от его избытка: перестает синтезировать рецепторы для захвата ЛПНП, снижает синтез эндогенного холестерина, выводит часть холестерина наружу. Этот холестерин захватывается в крови ЛПВП, которые его эстерифицируют и доставляют в печень, где он окисляется до желчных кислот и выводится из организма Кроме того, ЛПВП связываются с рецепторами клетки, однако, сами в клетку не проходят, но поскольку рецептор занят, в клетку не попадают и ЛПНП, несущие холестерин. Таким образом, повышение в крови ЛПОНП и ЛПНП может вести к развитию атеросклероза