Третий период родов

В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот период основное внимание уделяют новорождённому, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.

Последовый период ведут выжидательно. Врач отслеживает появление бледности кожных покровов, повышения пульса больше 100 ударов в минуту, снижения артериального давления (АД) более чем на 15–20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты. Чтобы установить, отделилась ли плацента от матки, используют признаки отделения плаценты.

Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном (рис. 8.).

Рис. 8. Расположение матки в последовом периоде. 1 — до отделения плаценты; — после отделения плаценты (признак Шредера); 3 — после рождения последа.

Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более (рис. 9.).

Рис. 9. Признак отделения плаценты по Альфельду.

Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается (рис. 10.).

Рис. 10. Признак отделения плаценты по Кюстнеру–Чукалову: слева — плацента не отделилась; справа – плацента отделилась.

Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Для того, чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться. Если рождения последа не происходит, то применяют наружные способы извлечения последа из матки. Запрещены попытки выделить послед до отделения плаценты.

С целью борьбы с кровотечением для выделения последа возможно использовать лёгкое потягивание за пуповину.

Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.

Рис. 11. Способ выделения отделившегося последа по Абуладзе.

Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь — на её дне, а большой палец — на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа (рис. 12.).

Рис. 12. Способ выделения отделившегося последа по Креде–Лазаревичу.

Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.

Рис. 13. Способ выделения отделившегося последа по Гентеру.

Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 минут после рождения плода, показано обезболивание с последующим ручным отделением плаценты и выделением последа. Последовательность проведения манипуляции: одной рукой акушер придерживает дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость матки и аккуратно отделяет от её стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и массирует дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения. После этой операции инфекционные осложнения возникают достаточно редко.

Следующая ответственная задача — осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на ровную поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; в норме поверхность долек гладкая и блестящая. Если возникло сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. При осмотре оболочек определяют их целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, что отмечают при существовании добавочной дольки плаценты. Если на оболочках заметны оборванные сосуды, вероятно, в матке осталась добавочная долька. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки. По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 часа после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за её общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение

6. Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания акушерско-гинекологической помощи. Действие настоящего Порядка распространяется на организации, оказывающие акушерско-гинекологическую медицинскую помощь.

I. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности 1. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности «акушерство и гинекология». 2. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа: первый – амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности – врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом, в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания); второй – стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерской патологии) или специализированных отделениях (при соматической патологии) учреждений здравоохранения. 3. Органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разрабатываются и утверждаются листы маршрутизации женщин в случае возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальной патологии. 4. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся: врачом-акушером-гинекологом – не менее десяти раз; врачом-терапевтом,  врачом-стоматологом – не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре); врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом – не менее двух раз; другими специалистами – по показаниям, с учетом сопутствующей патологии. Скрининговое ультразвуковое исследование плода проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 20-22 недели и 32-34 недели. При сроке беременности 11-14 недель проводится забор проб крови беременных женщин для биохимического скрининга уровней сывороточных маркеров: плазменного альбумина, ассоциированного с беременностью и свободной бета-единицы  хорионического гонадотропина человеческого. 5. Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных. 6. При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности решается вопрос о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности. Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности женщины направляются в гинекологические отделения учреждений здравоохранения, имеющих возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине (при наличии специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности). 7. Основными критериями качества работы женской консультации, оцениваемой органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, являются: показатель ранней постановки на учет по беременности; частота невынашивания и недонашивания беременности; показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности; отсутствие антенатальной гибели плода; отсутствие врожденных аномалий развития, не выявленных во время беременности; разрыв матки до госпитализации; несвоевременная госпитализация при гипертензии средней степени тяжести, обусловленной беременностью; несвоевременная госпитализация при переношенной беременности. Вопросы организации деятельности женской консультации, организации деятельности врача-акушера-гинеколога женской консультации, штатные нормативы персонала женских консультаций, стандарт оснащения женской консультации регулируются приложениями № 1, № 2, № 3 и № 4 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н. 8. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи. 9. По показаниям беременные женщины направляются на долечивание и реабилитацию в специализированные санаторно-курортные учреждения (отделения) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 января 2006 г. № 44 «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория» (зарегистрирован Минюстом России 24 марта 2006 г., регистрационный № 7630, в редакции приказов Минздравсоцразвития России от 25 декабря 2006 г. № 876 (зарегистрирован  Минюстом России 5 февраля 2007 г., регистрационный №8892), от 27 мая 2008 г. № 244н (зарегистрирован Минюстом России 18 июня 2008 г., регистрационный № 11854), от 21 ноября 2008 г. № 659н (зарегистрирован Минюстом России 15 декабря 2008 г., регистрационный №12866). 10. При угрожающем аборте лечение  беременной женщины осуществляется в учреждениях охраны материнства и детства (отделение патологии беременности, гинекологическое отделение с палатами для сохранения беременности) и специализированных отделениях учреждений здравоохранения, ориентированных на сохранение беременности. 11. Врачи женских консультаций осуществляют плановую госпитализацию беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах. 12. При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное отделение учреждений здравоохранения вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом. При наличии акушерской патологии беременная женщина госпитализируется в учреждения охраны материнства и детства (перинатальный центр, родильный дом (отделение). При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в учреждения здравоохранения по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния. 13. В случаях угрозы прерывания беременности и преждевременных родов после 22 недель беременности госпитализация женщины осуществляется в учреждения охраны материнства и детства (перинатальный центр, родильный дом (отделение), где имеется отделение реанимации новорожденных, в том числе родившихся с экстремально низкой массой тела (500 - 999 г). 14. При сроке беременности 25 и более недель при наличии у плода тяжелых врожденных пороков развития и иной выраженной патологии госпитализация беременных женщин для родоразрешения осуществляется в учреждения охраны материнства и детства (перинатальные центры, родильные дома (отделения), имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, обслуживаемые круглосуточно работающим врачом-неонатологом, владеющим методами реанимации и интенсивной терапии новорожденных. При наличии тяжелых врожденных пороков плода и невозможности оказания необходимой помощи в субъекте Российской Федерации беременная женщина направляется для получения высокотехнологичной медицинской помощи в учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на ее оказание. 15. При сроке беременности 35-36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения (муниципальный, государственный родильный дом (отделение), перинатальный центр и так далее). Беременная женщина и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом-акушером-гинекологом об учреждении здравоохранения, в котором планируется родоразрешение. Вопрос о необходимости дородовой госпитализации решается индивидуально.       16. В консультативно – диагностические отделения перинатальных центров направляются беременные  женщины: с экстрагенитальной патологией для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания, включая рост беременной женщины ниже 150 см, алкоголизм, наркоманию у одного или обоих супругов; с отягощенным акушерским анамнезом (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, невынашивание, бесплодие, перинатальные потери, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские  кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врождёнными пороками развития, пузырный занос, приём тератогенных препаратов); с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и АВО изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков); с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.

7.Пять критериев для оценки по Шкале Апгар:

	0 баллов	1 балл	2 балла
Окраска кожного покрова	Генерализованная бледность или генерализованный цианоз	Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)	Розовая окраска всего тела и конечностей
Частота сердечных сокращений	отсутствует	<100	>100
Рефлекторная возбудимость	Не реагирует	Реакция слабо выражена (гримаса, движение)	Реакция в виде движения, кашля, чиханья, громкого крика
Мышечный тонус	Отсутствует, конечности свисают	Снижен, некоторое сгибание конечностей	Выражены активные движения
Дыхание	отсутствует	Нерегулярное, крик слабый (гиповентиляция)	Нормальное, крик громкий

8. С целью обеспечения государственной отчетности «Талон амбулаторного пациента» и его автоматизированная обработка позволяют осуществлять: • учет и формирование регистра населения, обслуживаемого амбулаторно-поликлиническим учреждением; • сбор и формирование статистической информации по законченному случаю, оказанным медицинским услугам, временной нетрудоспособности, фармакологическим средствам и изделиям медицинского назначения, выписанным льготным категориям граждан; • учет и ведение страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования; • систему расчетов за оказанную медицинскую помощь.

9

10.