Вопрос 74-75

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ТЕЧЕНИЯ

Проявления неврозов у детей и младших подростков отличаются возрастным своеобразием, которое связано с незавершенностью, рудиментарностью симптоматики, преобладанием соматовегетативных и двигательных расстройств, слабостью или отсутствием личностного осознания имеющихся нарушений. Неврозы нередка, возникают в форме непосредственной реакции (невротическая реакция) без глубокой внутренней переработки психотравмирующих переживаний. Эти особенности объясняют преимущественно «моносимптомный» характер невротических расстройств [Христо­зов Хр., 1983] и статистически достоверное преобладание системных невротических нарушений [Козловская Г. В., Лебедев С. В., 1976]

Несмотря на наличие при всех формах неврозов общих прояв­лений, различные клинические формы отличаются существенной спецификой расстройств.

Неврозы у детей и подростков принято разделять на общие и системные, или моносимптомные [Сухарева Г. Е., 1959; Христозов Хр., 1983].

Среди общих неврозов наиболее распространены невроз стра­ха, невроз навязчивых состояний и депрессивный невроз. К этой же группе относятся неврозы истерический, астенический (не­врастения), ипохондрический.

Основными клиническими формами системных моносимптомных неврозов являются следующие: невротическое заикание, нев­ротические тики, невротические расстройства сна, аппетита, эну­рез, энкопрез, и так называемые патологические привычные дей­ствия.

НЕВРОЗ СТРАХА

Выделение невроза страха в качестве самостоятельной клиниче­ской формы в общей психиатрии является дискуссионным. Одна­ко большинство детских психиатров и ряд общих психиатров [Ги­ляровский В. А., 1942; Сухарева Г. Е., 1959; Ковалев В. В., 1979; Mayer-Gross W. et al., 1960; Kanner L., 1966; Христозов Хр., 1983] выделяют невроз страха как самостоятельную форму.

Основным проявлением являются страхи сверхценного содер­жания, т. е. предметные страхи, связанные с психотравмирующей ситуацией и обусловливающие особое сверхценно-боязливое отно­шение к объектам и явлениям, которые вызывали аффект страха. Характерно приступообразное возникновение страхов, особенно при засыпании. Приступы страха, продолжительностью 10— 30 мин, сопровождаются выраженной тревогой, нередко аффек­тивными галлюцинациями и иллюзиями. Содержание страхов зависит от возраста. У детей дошкольного возраста преобладают страхи темноты, оди­ночества, животных, которые напугали ребенка, персонажей из сказок, кинофильмов или придуманных родителями с «воспита­тельной» целью («черный дядька», «старик», «милиционер» и т. п.). Варианты неврозов страха, возникновение которых связано с непосредственным испугом, называют неврозом испуга [Сухаре­ва Г. Е., 1959].

У детей младшего школьного возраста, особенно у первокласс­ников, иногда наблюдается вариант невроза страха, называемый в западной литературе «школьным неврозом» [Miller Т., 1961]. В этом случае у ребенка возникает сверхценный страх школы с непривычными для него дисциплиной, режимом, строгими учи­телями и т. п. Страх школы сопровождается отказом от ее посе­щения, уходами из школы и из дома, нарушениями навыков опрятности (дневной энурез, энкопрез), сниженным фоном на­строения. К возникновению «школьного невроза» более склонны дети, которые до школы воспитывались в домашних условиях, вне организованного детского коллектива.

В препубертатном и пубертатном возрасте тематика страхов в основном связана с мыслями и представлениями о возможной болезни и смерти, а сами страхи обычно приобретают характер ипохондрических опасений.

Течение неврозов страха согласно исследованиям Н. С. Жу­ковской (1972) может быть кратковременным или затяжным (от нескольких месяцев до 2—3 лет). Первый тип течения чаще встречается у детей младшего возраста при отсутствии «изменен­ной почвы» (резидуально-органической недостаточности, невропа­тического состояния, тревожно-мнительных черт характера и т. п.). Второй тип наблюдается обычно у детей школьного возраста и подростков. Его неблагоприятным исходом может быть невротиче­ское развитие личности, которое характеризуется формированием различных патологических черт характера, наряду с сохранени­ем фиксированных невротических проявлений.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

В клинической картине преобладают разнообразные навязчивые явления, т. е. движения, действия, страхи, опасения, представле­ния, мысли, возникающие неотступно вопреки желанию больного, который, сознавая их необоснованный болезненный характер, безуспешно стремится их преодолеть. Основными видами навязчивостей у детей являются навязчивые движения и действия (обсессии) и навязчивые страхи (фобии). В зависимости от преобладания тех или других условно выделяют невроз навязчи­вых действий (обсессивный невроз) и невроз навязчивых страхов (фобический невроз). Часто встречаются смешан­ные навязчивости. У подростков определенное место в структуре невроза могут занимать навязчивые мысли и представления; (идеаторные навязчивости), которые однако всегда вы­ступают в сочетании с другими навязчивостями.

Обсессивный невроз. У детей дошкольного и младшего школь­ного возраста этот невроз выражается преимущественно навязчи­выми движениями — навязчивыми тиками, а также относительно простыми навязчивыми действиями. Навязчивые тики представля­ют собой разнообразные непроизвольные движения— мигания, наморщивания кожи лба, переносья, повороты головы, подергива­ния плечами, «шмыгание» носом, «хмыкание», покашливания (респираторные тики), похлопывания кистями рук, притоптыва­ния ногами. Все перечисленные движения возникают на основе целесообразных защитных, чаще рефлекторных движений (мига­ние при попадании в глаз инородного тела или при конъюнкти­вите, наморщивание лба при низко спускающихся волосах, подер­гивание плечами и откидывание головы при неожиданном появле­нии какого-либо объекта перед лицом). Тикозные навязчивые движения связаны с эмоциональным напряжением, которое сни­мается двигательным разрядом и усиливается при задержке на­вязчивого движения. Навязчивые тики часто сочетаются с навяз­чивыми страхами или опасениями (фобиями). Тики осознаются как чуждые, болезненные, как «дурная привычка», в связи с чем дети пытаются замаскировать или скрыть их.

Навязчивые действия складываются из сочетания ряда движе­ний. Действия навязчивого характера, совершаемые в строго опре­деленной последовательности, называют ритуалами. При нев­розе навязчивости обычно наблюдаются относительно простые ритуалы, играющие символически защитную роль при наличии навязчивых страхов и опасений. Ребенок с навязчивым страхом загрязнения часто моет руки или отряхивает их, школьник с на­вязчивым страхом получить плохую оценку за письменную рабо­ту навязчиво подчеркивает или многократно обводит буквы, ребе­нок или подросток, испытывающий опасения по поводу собствен­ного здоровья или здоровья родителей, опасающийся неудачи на экзамене и т. п., несколько раз (чаще 3 или 7) дотрагивается до определенных предметов, перешагивает через трещины, бросает взгляд в определенном направлении. Описанные навязчивые дей­ствия уменьшают интенсивность эмоционального напряжения, связанного с навязчивыми страхами и опасениями.

Фобический невроз. У детей младшего возраста преобладают навязчивые страхи загрязнения, боязнь острых предметов (напри­мер, иголок), закрытых помещений. Детям старшего возраста и подросткам более свойственны навязчивые страхи болезни (кар­диофобия, канцерофобия и др.) и смерти, страх подавиться при еде, страх покраснеть в присутствии посторонних, страх устного ответа в школе.

Изредка у подростков встречаются контрастные навязчивые переживания. К ним относятся хульные и кощунственные мысли, т. е. представления и мысли, противоречащие желаниям и нрав­ственным установкам подростка, например, представления о лю­бимой матери как о грязной порочной женщине, плохие мысли по отношению к близким людям, любимым учителям и т. п. Еще более редкой формой контрастных навязчивостей у детей и подростков являются навязчивые влечения, напри­мер, навязчивое стремление произносить ругательства или непри­личные слова в совершенно неподходящих местах, навязчивое желание прыгнуть с балкона, ударить кого-либо из близких ост­рым предметом и т. п. Все эти переживания не реализуются и сопровождаются тревогой и страхом.

Невроз навязчивых состояний имеет выраженную склонность к затяжному рецидивирующему течению [Сухарева Г. Е., 1959; Сканави Е. Е., 1962; Асатиани Н. М., 1966]. Затяжному течению невроза способствуют тревожно-мнительные черты характера.

ДЕПРЕССИВНЫЙ НЕВРОЗ

Это — группа психогенных невротических заболеваний, в клиниче­ской картине которых ведущее место занимает депрессивный сдвиг настроения. Данный вариант неврозов стал выделяться с начала 60-х годов текущего столетия. К нему относится также реактив­ная депрессия невротического уровня. В этиологии невроза основ­ная роль принадлежит ситуациям, связанным с болезнью, смертью, разводом родителей, длительной разлукой с ними, а также сиротству, воспитанию нежеланного ребенка по типу «Зо­лушки», переживанию собственной неполноценности в связи с фи­зическим или психическим дефектом.

Типичные проявления депрессивного невроза наблюдаются в пубертатном и отчасти препубертатном возрасте. На первый план выступает подавленное настроение, сопровождающееся грустным выражением лица, бедной мимикой, тихой речью, замедленными движениями, плаксивостью, общим снижением активности, стрем­лением к одиночеству. В высказываниях преобладают психотравмирующие переживания, а также мысли о собственной малоценности, низком уровне способностей. Дети считают себя хуже сверстников [Сухарева Г. Е., 1959; Nissen G., 1980]. Как правило, снижается школьная успеваемость. Характерны соматовегетативные расстройства: снижение аппетита, уменьшение массы тела, запоры, бессонница.

Возрастной особенностью депрессивного невроза у детей явля­ется его атипичность с доминированием в клинической картине так называемых эквивалентов депрессии. Основными эквивалентами невротической депрессии являются, с одной стороны, психопатоподобные состояния с раздражительностью, озлобленностью, грубостью, агрессивностью, склонностью к различным реакциям протеста [Лапидес М. И. цит. по Г. Е. Сухаревой, 1959; Nissen G., 1980], а с другой, — разнообразные соматовегетативные расстрой­ства: энурез, энкопрез, нарушения аппетита, диспепсические рас­стройства, нарушения ритма сна и бодрствования у детей млад­шего возраста и стойкие головные боли, вазовегетативные рас­стройства, упорная бессонница у детей старшего возраста и подростков.

В связи с выраженной атипичностью невроза его диагностика, особенно у детей младшего возраста, трудна и требует применения, наряду с клиническим методом, проективных патопсихологи­ческих методик исследования, которые способствуют выявлению депрессивных переживаний.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

Термином истерический невроз обозначают психогенное заболева­ние, характеризующееся разнообразными (сомато-вегетативными, моторными, сенсорными, аффективными) расстройствами невро­тического уровня, в возникновении и проявлениях которых веду­щая роль принадлежит психогенетическому механизму «условной приятности или желательности» для больного данных расстройств. Так, например, фиксированные по механизму «условной желательности» головные боли, при­ступы удушья, астазия-абазия (невозможность стоять и ходить при отсутствии истинных парезов и параличей мышц нижних ко­нечностей) могут служить «защитой» от тягостных переживаний, связанных со школьной неуспеваемостью или школьным конфлик­том, поскольку, делая ребенка или подростка больным, они оправ­дывают его отставание в учебе и избавляют от необходимости посещать школу.

В этиологии истерического невроза важная способствующая роль принадлежит истероидным чертам личности (демонстративность, «жажда признания», эгоцентризм), а также психическому инфантилизму.

В клинике истерических расстройств у детей ведущее место занимают моторные и соматовегетативные нарушения: астазия-абазия, истерические парезы и параличи конечностей (преимущественно нижний парапарез), охватывающие либо всю конеч­ность, либо ее часть, ограниченную суставной линией (стопа, нога до колена и т. п.), истерическая афония, а также истерические рвоты, задержки мочеиспускания, головные боли, обмороки, псевдоалгические явления (т. е. жалобы на боли в тех или иных частях тела — животе, груди и т. д.) при отсутствии органической патологии соответствующих систем и органов, а также при отсут­ствии объективных признаков боли.

В младшем детском возрасте относительно часто встречаются рудиментарные моторные припадки: падения с криками, плачем, разбрасыванием конечностей, ударами об пол и аффект-респираторные приступы, которые возникают в связи с обидой, недоволь­ством при отказе выполнить требование ребенка, наказании, стро­гом замечании.

Аффект-респираторный приступ начинается с описанного выше примитивного истерического аффективно-мотор­ного припадка. Вслед за этим наступают прерывистые глубокие вздохи, которые завершаются полной остановкой дыхания в экс­пираторной фазе с развитием цианоза [Strunk P., 1980]. Сознание полностью не выключается. Приступ заканчивается спустя 15— 30 с глубоким вдохом, после чего нередко возобновляется плач. Более длительное отсутствие дыхания обычно сопровождается: выключением сознания и развитием генерализованных судорог. В связи с этим аффект-респираторные приступы необходимо диф­ференцировать с эпилептическими припадками. Для последних не характерно возникновение в зависимости от изменения аффектив­ного состояния и свойственная аффект-респираторным приступам последовательность развития. Кроме того, после аффект-респираторных приступов не наблюдается выраженной сонливости или оглушения, которые часто имеют место по выходе из эпилепти­ческого припадка. Аффект-респираторные приступы, как правило, возникают у детей с невропатическими состояниями, а также при неправильном воспитании по типу «кумир семьи», чаще у маль­чиков.

Наиболее редко у детей и подростков встречаются истериче­ские сенсорные расстройства: гипер- и гипоэстезия кожи и слизи­стых, истерическая слепота (амавроз).

Оформленный истерический невроз наблюдается лишь у под­ростков, у которых он часто склонен к затяжному течению и пе­реходу в истерический вариант невротического развития личности [Сканави Е. Е., 1962; Ковалев В. В., 1979].

АСТЕНИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ (НЕВРАСТЕНИЯ)

Этим термином в советской литературе принято обозначать пси­хогенное заболевание, в клинической картине которого ведущее место занимает астенический синдром (синдром раздражительной слабости). Возникновению неврастении у детей и подростков способствуют соматическая ослабленность [Христозов Хр., 1983], перегрузка различными дополнительными заняти­ями. Патофизиологические механизмы неврастении, согласно ис­следованиям И. П. Павлова и представителей его школы, связаны со слабостью основных нервных процессов у лиц слабого или воз­будимого общего типа и среднего человеческого типа высшей нервной деятельности. По мнению А. Г. Иванова-Смоленского (1952), в начальной стадии неврастении преобладает слабость внутреннего торможения, во второй стадии к ней присоединяется ослабление процесса возбуждения, в третьей стадии имеет место слабость обоих нервных процессов с выраженным преобладанием запредельного торможения.

Астенический невроз в выраженной форме встречается только у детей школьного возраста и подростков. Основные проявления невроза — повышенная раздражительность, несдержанность, гнев­ливость и в то же время — истощаемость аффекта, легкий пере­ход к плачу, утомляемость, плохая переносимость любого психи­ческого напряжения. Наряду с этим характерны проявления вегетодистонии, сниженный аппетит, расстройства сна. У детей более младшего возраста отмечаются двигательная расторможенность, неусидчивость, склонность к лишним движениям. По данным Н. А. Лобиковой (1972, 1973), неврастения у детей и подростков имеет выраженную тенденцию к затяжному течению и склонность к переходу в невротическое развитие (формирование) личности с закреплением астенических, ипохондрических или аффективно-возбудимых черт характера.

ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

Этим термином называют невротические расстройства, в структуре которых преобладают чрезмерная озабоченность своим здоровь­ем и склонность к необоснованным опасениям по поводу возмож­ности возникновения того или иного заболевания [Ковалев В. В., 1979; Христозов Хр., 1983]. Данная форма встречается в основ­ном у подростков. Имеется склонность к переходу в невротиче­ское развитие (формирование) личности ипохондрического типа. Самостоятельное существование ипохондрического невроза являет­ся дискуссионным.

НЕВРОТИЧЕСКОЕ ЗАИКАНИЕ

Эта форма невротического расстройства, как указывалось, относится к си­стемным (моносимптомным) неврозам. К ней относят психогенно обуслов­ленные нарушения ритма, темпа и плавности речи, связанные с судорогами мышц, которые участвуют в речевом акте.

Причинами невротического заикания могут быть острые и хронические психические травмы. У детей младшего возраста, наряду с ис­пугом, частой причиной невротического заикания является внезапная раз­лука с родителями. Наряду с этим возникновению невротического заикания способствует ряд условий: наследственная слабость церебральных механиз­мов речи, проявляющаяся в различных речевых расстройствах, невропати­ческие состояния, информационные перегрузки, попытки родителей форси­ровать речевое и интеллектуальное развитие ребенка, наличие в окружении: лиц с заиканием.

Невротическое заикание характеризуется вначале преобладанием тони­ческой судороги в дыхательно-вокальной мускулатуре с постепенным присоединением тонико-клонических судорог в артикуляционной мускулатуре. Часто отмечаются различные сопутствующие речи движения в мышцах ли­ца, шеи, конечностей [Буянов М. И., Драпкин Б. 3., 1973]. Еще в дошколь­ном возрасте появляется реакция на дефект речи: дети замечают его, сте­сняются говорить при посторонних, отказываются от устных выступлений [Гриднев С. А., 1976]. В школьном возрасте и особенно у подростков возни­кает страх речи — логофобия, которая часто ведет к школьной дезадаптации. Заикание почти всегда сочетается с разнообразными невротическими рас­стройствами: страхами, колебаниями настроения, раздражительностью, на­рушениями сна, аппетита, тиками, энурезом.

Невротическое заикание необходимо дифференцировать с неврозо-подобным заиканием, связанным с резидуально-органическим це­ребральным поражением разного генеза [Ковалев В. В., 1971, 1979]. Неврозоподобное заикание обычно развивается постепенно, исподволь, начинаясь с легких запинок речи, возникает, как правило, на фоне более или менее выраженных проявлений задержки речевого развития (замедленный темп, косноязычие и др.). Часто отсутствуют указания на испуг и другие психотравмирующие переживания, предшествовавшие возникновению заикания». Заикание характеризуется с самого начала преобладанием клоно-тонических. судорог в артикуляционной мускулатуре и обилием сопутствующих тикообразных гиперкинезов в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, конечностей. Заикание носит монотонный характер, типично длительное, вплоть до пу­бертатного возраста отсутствует реакция личности на дефект речи и отсут­ствие страха речи. Характерны органические черты психики (инертность, затрудненная переключаемость, импульсивность), сопутствующие церебрастенические, неврозоподобные и психопатоподобные нарушения резидуально-органического генеза. В патогенезе неврозоподобного заикания, по дан­ным Л. И. Беляковой (1976), играют роль механизмы задержанного или искаженного развития функционально-структурных связей в системе речедвигательного анализатора, т. е. дизонтогенетические механизмы.

Различия этиологии, патогенеза и клиники невротического и неврозопо­добного заикания определяют разный подход к их терапии. Если основным патогенетическим методом лечения невротического заикания является пси­хотерапия в разных модификациях, то в лечении неврозоподобного заика­ния ведущая роль принадлежит сочетанию логопедических мероприятий с медикаментозной терапией и физиотерапией.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ ТИКИ

Термином «тики» — объединяют разнообразные автоматизированные при­вычные движения (мигание, наморщивание кожи лба, крыльев носа, обли­зывание губ, подергивания головой, плечами, различные движения конечностями, туловищем), а также «покашливание», «хмыкание», «хрюкающие» звуки (респираторные тики), которые возникают в результате фиксации того или иного защитного движения, первоначально целесообразного.

Наряду с острыми и хроническими психическими травмами в проис­хождении невротических тиков играет роль местное раздражение (конъюнк­тивит, инородное тело глаза, воспаление слизистой верхних дыхательных путей и т. п.).

Проявления невротических тиков довольно однотипны: преобладают ти­козные движения в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, респираторные тики.

Невротические тики следует дифференцировать с неврозоподобными ти­ками резидуально-органического и соматогенного (например, ревматическо­го) происхождения [Ковалев В. В., 1971, 1979]. Неврозоподобные тики в от­личие от невротических возникают вне отчетливой связи с психотравмирующими воздействиями и отличаются стереотипностью, монотонностью про­явлений, нередко локальностью (преобладание справа или слева, в опреде­ленных зонах иннервации, например, в зоне иннервации нижней ветви ли­цевого нерва). Кроме того, они, как правило, выступают на фоне психоор­ганического синдрома и часто сочетаются с очаговой неврологической симп­томатикой. В то же время в отличие от насильственных движений неврозо­подобные тики, как и невротические, могут быть на время подавлены волевым усилием.

Клинико-физиологическими исследованиями Т. А. Козловой и Н. Д. Лебедевой (1980) установлены различия патогенетических механизмов невротических и неврозоподобных тиков, главным из которых является функционально-нейродинамический характер нарушения деятельности лобно-стриарных систем в первом случае и структурно-функциональный характер тех же нарушений во втором случае.

НЕВРОТИЧЕСКИЙ ЭНУРЕЗ И ЭНКОПРЕЗ

Невротический энурез - психогенно обусловленное неосознанное упускание мочи, преимущественно во время ночного сна. Об энурезе как патологическом состоянии говорят при недержании мочи у детей, начиная с возраста 4 лет, когда в норме должен установиться упроченный навык удерживать мочу [Ковалев В. В., 1979; Христозов Хр., 19831].

Невротический энурез отличается выраженной зависимостью от ситуа­ции. Ночное недержание мочи учащается при обострении психотравмирующей ситуации, после физических наказаний и т. п. Уже в конце дошкольно­го и начале школьного возраста появляется переживание недостатка, тре­вожное ожидание нового упускания мочи. Это нередко ведет к нарушениям сна. Как правило, наблюдаются невротические расстройства: неустойчивость настроения, раздражительность, капризность, страхи, плаксивость, тики. Не­вротический энурез в одних случаях возникает остро после сильного испуга, в других—постепенно, в условиях хронической психотравмирующей си­туации.

Невротический энурез необходимо в основном дифференцировать с неврозоподобным резидуально-органическим энурезом [Ковалев Е. В., 1971,. 1979]. Последний отличается монотонностью течения, отсутствием зависимо­сти от внешней ситуации при наличии зависимости от соматического состоя­ния, отсутствием реакции на недержание мочи вплоть до пубертатного воз­раста, а также наличием психоорганического фона, выявляемого как клини­чески, так и при специальных исследованиях.

Невротический энкопрез проявляется в непроизвольном вы­делении незначительного количества испражнений при отсутствии пораже­ний спинного мозга, а также аномалий и других заболеваний нижнего отде­ла кишечника или сфинктера анального отверстия. Расстройство встречается примерно в 10 раз реже энуреза, преимущественно у мальчиков в возрасте от 7 до 9 лет [Strunk P., 1980]. В этиологии основная роль принадлежит длительной эмоциональной депривации, чрезмерно строгим требованиям к ребенку, внутрисемейному конфликту. Патогенез энкопреза не изучен. Кли­ника характеризуется нарушением навыка опрятности в виде появления не­большого количества испражнений при отсутствии позыва к дефекации. Как правило, дети стыдятся своего недостатка, стараются спрятать испачканное белье.

ДРУГИЕ СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ

Невротические расстройства сна у детей и подростков встречаются весьма часто, однако изучены недостаточно. В их этиологии играют роль различные-психотравмирующие факторы, особенно действующие в вечерние часы. Па­тогенетические механизмы невротических расстройств сна сложны и трак­туются по разному. Определенное значение придается изменениям продол­жительности фаз «медленного» и «парадоксального» сна, а также измене­ниям распределения фаз сна в его разных циклах [Гольбин А. Ц., 1979; Вла­сов Н. А., Вейн А. М., Александровский Ю. А., 1983].

Клиника невротических расстройств сна выражается нарушениями за­сыпания, беспокойным сном с частыми движениями, расстройством глубины сна с ночными пробуждениями, а также снохождениями и сноговорениями [Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977; Гольбин А. Ц., 1979; Кова­лев В. В., 1979; Strunk P., 1980].

Невротические расстройства аппетита (анорексия) — группа системных невротических расстройств, характеризующихся различными нарушениями пищевого поведения в связи с первичным снижением аппетита. Чаще невро­тическая анорексия наблюдается в раннем и дошкольном возрасте [Сим-сон Т. П., 1958; Сухарева Г. Е., 1959; Христозов Хр., 1983].

Непосредственным поводом к возникновению невротической анорексии нередко является попытка матери насильно накормить ребенка при его от­казе от еды, перекармливание, случайное совпадение кормления с каким-либо неприятным впечатлением.

Патологическими привычными действиями называют группу специфиче­ских для детей и подростков психогенных нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация произвольных действий, свойствен­ных детям раннего возраста. Наиболее распространенными патоло­гическими привычными действиями являются сосание пальцев, кусание ног­тей (онихофагия), генитальные манипуляции (раздражение половых органов, завершающееся оргазмом), напоминающие онанизм (мастурба­цию). Реже встречаются болезненное стремление выдергивать или выщи­пывать волосы на волосистой части головы и бровях и ритмическое раскачивание головой и туловищем пе­ред засыпанием у детей первых двух лет жизни.

Хотя ряд детских психиатров рассматривают патологические привыч­ные действия в рамках невротических нарушений [Симеон Т. П., 1958; Су­харева Г. Е., 1959; Stutte H., 1960; Гарбузов В. И. и др., 1977], однако их клинико - нозологическое положение остается спорным.