Вопрос 44

 Патологическое фантазирование встречается как у детей разного возраста, так и у подростков, в связи, с чем не может быть отнесено к проявлениюкакого-либо одного уровня нервно-психическогореагирования. Склонность к фантазированию, как одно из проявлений воображения, свойственна здоровым детям. Особенно ярко она выступает в играх и мечтах ребенка. Живость воображения и связанная с ним склонность к фантазии в детском возрасте отчасти связана с неустановившимися субординационными отношениями в психике ребенка, с относительной слабостью его абстрактного мышления, деятельность которого с возрастом подчиняет себе воображение. В связи с незрелостью психики ребенка грань между образами фантазии и реальностью у него не столь четкая, как у взрослого. Эти особенности детской психики обусловливают относительную легкость возникновения не только обычных, не болезненных, но и патологических фантазий в случае расстройства психической деятельности.

В отличие от подвижных, быстро меняющихся, тесно связанных с реальностью фантазий здорового ребенка, патологические фантазии характеризуются необычной стойкостью, косностью, нередко оторваны от реальности, причудливы по содержанию, часто сопровождаются нарушениями поведения и явлениями дезадаптации. Данные ряда детских психиатров, упоминавшихся выше, и наш собственный клинический опыт свидетельствуют о том, что разным периодам детского и подросткового возраста свойственны различные (как по внешним проявлениям, так и психопатологически) синдромы патологического фантазирования. Это находится в, определенной связи с возрастной эволюцией воображения от его ранних форм, проявляющихся в игровой деятельности, через преимущественно образное воображение к отвлеченным, словесно-логическим формам воображения.

Впервые о возникновении патологического фантазирования можно говорить у детей преддошкольного возраста  (3 — 5 лет), когда оно выражается в виде своеобразной, необычной для здоровых детей игровой деятельности, которая в зависимости от характера заболевания, особенностей личности ребенка и среды, в которой он растет, может проявляться в разных формах. Одной из них, представляющей рудиментарное проявление деперсонализации, является описанное, впервые игровое перевоплощение. При этом ребенокна какое-то время, иногда довольно длительное (от нескольких дней до нескольких недель), как бы перевоплощается в тот или иной образ, например, животного (волк, заяц, лошадь, собака), какого-либоперсонажа из сказки или услышанной книги, иногда в образ выдуманного фантастического существа или неодушевленный объект. Поведение ребенка изменяется в соответствии с его представлениями об облике и образе жизни  данного существа или животного. Так, наблюдавшийся нами мальчик 5 лет, перевоплощаясь в «паровоз», мог часами изображать езду по рельсам, крутил руками как колесами, двигался по одной линии, наклонив голову и корпус вперед, издавал гудки, делал остановки для того, чтобы «загрузиться углем и водой». Отвлечь его от этой игры, переключить на другие занятия было трудно. Прием пищи, необходимые режимные моменты он выполнял поспешно и механически, тут же  возвращаясь к игре в паровоз. Отмечалась особая охваченность процессом игры, свидетельствующая о лежащих в ее основе механизмах сверхценности.

Мальчик 4 лет, который, перевоплотившись в собаку, залезал под стол, лаял на детей, кусал их. Патологические фантазии данного типа встречаются при вялотекущей шизофрении,  а также как проявление психогенных  реакций. Указывается также на возможность игрового перевоплощения при хронически текущих энцефалитах. В случае шизофрении перевоплощение имеет особенно «полный характер: ребенок в течение некоторого времени совершенно не может быть возвращен к реальности, он целиком захвачен патологической игровой деятельностью, попытки отвлечь от нее вызывают у ребенка бурный протест с криками, негативизмом, иногда даже агрессией. Типичен также аутистический характер поведения, проявляющийся в том, что при этом ребенок не замечает окружающих, не стремится привлечь к игре других детей, часто не вступает в речевой контакт. Исследования нашей клиники свидетельствуют о том, что синдром игрового перевоплощения характеризуется значительной стойкостью. Со временем на смену ему приходят явления более выраженной деперсонализации с раздвоением личности и симптомами психического автоматизма (больная и девочка, и заяц, который ее «заставляет прыгать»).

При психогенных расстройствах игровое перевоплощение чаще всего имеет характер реакций гиперкомпенсации. Реже оно может быть выражением истероидных реакций. В первом случае ребенок в игровом образе олицетворяет нереализованные желания и стремления; подавляет чувство неполноценности, неудовлетворенность своим положением. Так, слабый ребенок, которого постоянно обижают другие дети и который не может постоять за себя, перевоплощаясь в волка, на время становится сильным и злым существом, которого все должны бояться. Примером примитивных истероидных реакций в форме игрового перевоплощения может быть поведение наблюдавшейся нами девочки 6 лет, постоянно стремившейся быть в центре внимания, которая перевоплощалась то в собачку, то в котенка, то в принцессу, обращая этим на себя повышенное внимание взрослых. Психогенное игровое перевоплощение всегда имеет содержание, связанное с определенной ситуацией и психологически понятное, оно отличается меньшей глубиной «ухода в изображаемый образ», меньшей степенью «охваченности» ребенка, сохранением у него контактов с реальной ситуацией.

Другую форму патологической игровой деятельности представляют детально описанные однообразные, стереотипные игры, имеющие сверхценный характер. Эта форма наблюдается, начиная с возраста 2—3 лет, но может встречаться и у дошкольников. При ней дети часами с большим упорством производят однообразные действия с различными предметами, нередко не имеющими игрового назначения: открывают и закрывают водопроводные краны, рвут бумагу и складывают обрывки ее в кучки определенного размера, расставляют в определенном порядке бутылки, кастрюли, раскладывают по полу веревочки, провода и т. п. В дошкольном возрасте предметами стереотипной игровой деятельности могут быть отдельные детали машин и приборов (гайки, болты, колесики от часовых механизмов), а также некоторые игрушки, особенно солдатики, легковые машины и др. Дети настолько «уходят» в игру, что не обращают внимания на происходящее вокруг, не отвечают на вопросы, говорят сами с собой, раздражаются и сердятся, если их пытаются отвлечь от этого занятия.

Стереотипные игры описанного типа чаще встречаются либо при вялотекущей шизофрении, либо при синдромах раннего детского аутизма. Реже однообразные игры с некоторыми объектами могут быть выражением своеобразных реакций компенсации и гиперкомпенсации. В случае вялотекущей шизофрении, описанная патологическая игровая деятельность имеет ярко выраженный аутистический характер, ребенок во время нее совершенно утрачивает контакт с окружающими, даже если частичные контакты вне игры сохранены. Кроме того, отмечается тенденция к схематической систематизации предметов (составление из них групп в соответствии с размерами, формой, цветом и т. п.). Весьма сходный характер стереотипные игры имеют и при не процессуальных синдромах раннего детского аутизма.

При психогенных расстройствах стереотипные игры обыч­но являются своеобразным болезненным средством преодоления и «изживания» эмоционального напряжения, недовольства, связанных с длительной психотравмирующей ситуацией. Так, ребенок, подвергаемый частым физическим наказаниям, часами может играть в солдатики, производя над ними различные экзекуции и испытывая при этом определенное облегчение. Однако в подобных случаях отсутствует подлинно аутистическое поведение, ребенок во время игры не утрачивает полностью контакта с окружением, содержание игры в той или иной степени психологически понятно. Следует отметить, что описанные однообразные игры гиперкомпенсаторного характера обычно наблюдаются у детей интравертированных и имеющих аутистические черты характера.

У детей, старшего дошкольного и младшего школьного возраста патологическое фантазирование чаще выступает в форме синдрома образного патологического фантазирования. В основе его лежат яркие образы воображения, мечты, приобретающие характер чувственно ярких представлений. Образные фантазии активно вызываются самим ребенком, который испытывает определенную потребность в них, а в процессе фантазирования нередко переживает чувство удовольствия. Содержание образных фантазий весьма разнообразно и в значительной степени зависит от характера заболевания, при котором они возникают. Дети ярко представляют различных животных, маленьких человечков, детей, мысленно играют с ними, наделяют их теми или иными именами или прозвищами, вместе с ними путешествуют, попадают в незнакомые страны, красивые города, а иногда и на другие планеты. У мальчиков образные фантазии часто связаны с военной тематикой, они представляют себе сцены сражений, в которых нередко участвуют воины, одетые в одежды древних римлян или в доспехи средневековых рыцарей. Детям видятся убитые, раненые, разные виды оружия и т. п. Реже представляются неодушевленные предметы, преимущественно игрушки (медведи, собачки, куклы), с которыми дети мысленно играют. Сюжет фантазий может быть взят из повседневной жизни, придуман ребенком или же заимствован из услышанной или прочитанной сказки, книги, кинофильма и т. п. Наблюдавшаяся нами девочка 6 лет, слышавшая рассказы взрослых о романе Дюма «Королева Марго», в течение длительного времени фантазировала на эту тему. Она ярко, в красках представляла дворец, в котором жила королева Марго, «видела» ее в окружении придворных на балу и т. п. В образе королевы она представляла самое себя, при этом старалась уединиться, подолгу сидела молча с застывшим взглядом где-нибудь в углу, иногда что-тошептала, временами по ее лицу пробегала легкая улыбка, не обращала внимания на происходящее вокруг.

У некоторых детей образы фантазий имеют неприятный или даже устрашающий характер. Так, наблюдавшийся нами мальчик 11 лет в течение около 2 лет часто фантазировал на темы различных стихийных бедствий и катастроф. Он ярко представлял сцены наводнений, пожаров, мысленно «видел» тонущих или горящих людей. Кроме того, представлял грозы, бури, ураганы, сцены взрывов и разрушений во время войны. Все эти фантазии вначале вызывал сам, хотя и было «немного страшно». Со временем некоторые образы описанного характера стали появляться сами собой, независимо от желания мальчика. Обычно это бывало перед сном. Это наблюдение свидетельствует о возможности участия извращен­ных, садистических влечений в происхождении некоторых образных фантазий. Кроме того, оно иллюстрирует патологиче­скую динамику фантазий с переходом их в сновидные псевдогаллюцинации.

В некоторых случаях образное фантазирование садистического характера наблюдается не только в детском, но и в пубертатном возрасте. При этом образные представления дополняются фантазиями более отвлеченного характера, приобретают ту или иную фабулу. Так, у наблюдавшегося нами подростка 16 лет с шизоидной акцентуацией характера около 3 лет наблюдались изолированные образные садистические фантазии, в которых он ярко представлял сцены пыток, насилий, казней, убийств, мысленно видел сражающихся воинов, которые убивали друг друга. Обладая графическими способностями, зарисовывал образы фантазий, составив большую коллекцию таких рисунков. В процессе фантазирования он обдумывал различные новые способы казней, пыток, считая возможным их применение для преступников. Во время фантазий иногда появлялось сексуальное возбуждение, онанировал.

В состоянии образного фантазирования один дети могут стремиться к одиночеству, подолгу пребывать в задумчивости, не производя никаких действий или иногда шепча что-то, другие сопровождают фантазирование выразительными жестами, восклицаниями, разговором с воображаемыми персонажами.

Образное патологическое фантазирование встречается в основном при шизофрении (особенно вялотекущей),  формирующейся шизоидной психопатии или шизоидной акцентуации характера, а также при психогенных реакциях, преимущественно реакциях гиперкомпенсации  (чаще также у детей и подростков с аутистическими или псевдоаутистическими чертами характера).  В  случаях вялотекущей шизофрении,  как показывают исследования фантазии  с самого  начала далеки  от реальности,  нередко вычурны, имеют ярко выраженный аутистический характер, в связи, с чем близкие и родители часто впервые узнают о наличии особых фантазий у ребенка только во время консультации детского психиатра.  В их происхождении значительную роль играет извращенное сексуальное влечение,  в связи, с чем фантазии нередко имеютагрессивно-садистическое содержание. По данным патологические фантазии данного типа обладают тенденцией сравнительно быстро трансформироваться вначале в сновидные псевдогаллюцинации, а затем в элементарные   зрительные псевдогаллюцинации и другие психические автоматизмы. В связи с этим, данный вариант патологическим фантазированием с рудиментарными псевдогаллюцинациями.