25. Сестринская помощь при хроническом гастрите (этиология, проблемы пациента, диагностика, лечение, особенности ухода, профилактика, реабилитация)

За многолетнюю историю учения о хроническом гастрите взгляды на сущность этой болезни неоднократно менялись в зависимости от господствующих в медицине теоретических концепций, которые в свою очередь базировались на появлении тех или иных методов диагностики (функциональных, рентгенологических, морфологических и т. д.).  Этиология и патогенез. Несмотря на то, что изучением хронического гастрита на протяжении длительного времени занимаются многие исследователи, полной ясности в отношении этиологии и патогенеза этого заболевания все еще не существует.  Практически нет ни одного экзогенного или эндогенного фактора, который не мог бы служить причиной развития хронического гастрита. Однако далеко не всегда удается установить причину его возникновения, поскольку в этом принимает участие обычно несколько факторов.  Патогенез хронического гастрита сложен и различен для отдельных форм этого заболевания. Каждая группа экзогенных и эндогенных факторов имеет патогенетические особенности, однако для всех форм хронического гастрита общим является структурное повреждение слизистой оболочки желудка.  Хронический гастрит занимает ведущее место среди заболеваний внутренних органов. Он тесно связан с язвой желудка, полипами желудка и другими заболеваниями органов пищеварения. Поэтому, как бы ни были сложны вопросы этиологии и патогенеза хронического гастрита, необходимость профилактики и лечения его коррелирует с решением аналогичных задач в отношении и другой патологии пищеварительной системы. Подробнее о патогенезе гастрита  Виды гастрита. Многообразие этиологических факторов в генезе хронического гастрита, неоднородность клинической симптоматики, характера секреторной и кислотообразующей функции желудка, а также макроскопической и морфологической картины его слизистой оболочки и обусловливает трудности классификации этого заболевания. Наиболее полную классификацию хронических гастритов, которая стала общепринятой в нашей стране, предложил С. М. Рысс. Подробнее - Классификация хронических гастритов.  Симптомы гастрита. В клинической картине хронического гастрита как у детей, так и у подростков наряду с тупой, продолжительной болью, возникающей после еды и считающейся патогномоничным признаком этого заболевания, наблюдаются симптомы, характерные для язве двенадцатиперстной кишки. Использование нами эндоскопического метода с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка для ее морфологического изучения мало что дало для описания клинической картины, которую можно было бы назвать характерной для хронического гастрита.  Действительно, ночные, голодные и поздние боли наблюдаются у 38,7% подростков при отсутствии у них каких-либо эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль, возникающая сразу после еды, наблюдается почти так же часто, как и боль, не связанная с приемом пищи (соответственно 27,9 и 30,8%). Иногда в основном подростки мужского пола предъявляют жалобы на боль, возникающую после физической нагрузки (2,3%).  У большинства больных боль неинтенсивная (69,9%) и непродолжительная (53,4%); локализация боли разнообразна. У 63,1% подростков боль локализуется в эпигастральной области, у 24,4% в пилородуоденальной области, у 9% в правом подреберье. Неопределенная локализация в животе наблюдается лишь у 3,6% подростков. Характер болевого синдрома имеет определенные различия у подростков мужского и женского пола. Если голодные, ночные и поздние боли достоверно чаще наблюдаются у мальчиков, то у девочек боль возникает сразу после еды или не зависит от приема пищи. Из диспепсических симптомов наиболее часто наблюдаются изжога (37,3%), тошнота (35,1%), отрыжка воздухом или съеденной пищей. У ряда подростков боль, локализующаяся за грудиной, особенно при приеме грубой, горячей или острой пищи, в сочетании с частой изжогой, отрыжкой уже клинически позволяет предположить наличие у них рефлюкс-эзофагита и недостаточности кардии. Следует отметить, что у подростков рвоту при хроническом гастрите мы наблюдали даже чаще (12,2%), чем при язве двенадцатиперстной кишки. При каких морфологических формах хронического гастрита возникаетрвота у подростков? Этот вопрос в значительной мере нам удалось прояснить, сопоставляя данные клиники и макроскопической картины слизистой оболочки желудка (к этому мы вернемся несколько позже).  Запор и понос встречаются нечасто у подростков с хроническим гастритом (соответственно в 13,3 и 3,9% случаев). При этом, как и у подростков с другой патологией желудка и двенадцатиперстной Нишки, прослеживается определенная связь между перенесенной ранее дизентерией и наблюдающимся впоследствии поносом. Правда, у некоторых подростков понос связан с непереносимостью ряда пищевых продуктов, чаще всего молока, что позволяет предположить у них ферментную недостаточность. В основе приобретенной (вторичной) непереносимости лактозы лежит поражение тонкой кишки при различных заболеваниях. У подростков наиболее частыми причинами непереносимости лактозы являются: субтотальная атрофия ворсинок тонкого кишечника (целиакия, лямблиоз), воспалительные процессы в слизистой оболочке тонкой кишки (болезнь Крона, Уипла),неспецифический язвенный колит. Отмечается тесная связь между тяжестью клеточной инфильтрации и степенью ферментного дефицита. Применение различных препаратов, в частности антибиотиков, которые могут вызвать изменения слизистой оболочки тонкой кишки, также приводит к непереносимости лактозы. Во всех случаях необходимо тщательно анализировать причину полоса с последующим обследованием подростков в специализированных гастроэнтерологических отделениях.  Диагностика. Рентгенологическое исследование при хроническом гастрите как у детей, так и у взрослых не имеет большого диагностического значения. В наших более ранних работах мы также пришли к выводу о невысокой диагностической значимости рентгенологического метода при хроническом гастрите у подростков. Гипертрофический гастрит можно диагностировать при рентгенологическом исследовании, но, как указывает В. С. Савельев, выявленный при этом гигантизм складок слизистой оболочки желудка имеет различный генез (конституциональный, функциональный, воспалительный, аллергический, хронический специфический и неспецифический гастрит, болезнь Менетрие, рак, полиаденоматоз и т. д.). Подробнее в статье Диагностика гастритов.  Довольно эффективными в диагностике гастрита являются Эндоскопическое исследование иГистологическое исследование.  Лечение и профилактика хронического гастрита. Гиперацидный, нормацидный гастрит с клинической симптоматикой, характерной для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, мы рассматриваем как предъязвенную стадию.  В то же время клинические проявления при атрофических формах хронического гастрита и часто пониженной секреторной и кислотообразующей функции желудка в этих случаях мы склонны связывать с сопутствующей патологией других отделов пищеварительного тракта. Исходя из этого, лечение подростков должно проводиться с учетом выявленной сочетанной патологии (дискинезия желчных путей, холецистит, панкреатит и т. д.). Так как секреторная недостаточность желудка может приводить к дисфункции кишечника, поджелудочной железы, желчных путей, то медикаментозное лечение этой категории больных должно предусматривать применение заместительной терапии, средств, нормализующих метаболизм и трофику слизи» стой оболочки, а также стимуляторов кислотообразования. Необходимо подчеркнуть, что прежде чем назначить желудочный сок, ацидин-пепсин, бетацид, хлористоводородную кислоту, абомин, врач должен быть уверен, что у подростка действительно снижена функциональная деятельность желудка. Эти препараты также не рекомендуются при эрозивных поражениях желудка, которые, как мы отмечали выше, могут встречаться при атрофических гастритах.  Важное место в лечении больных хроническим атрофический гастритом занимают полиферментные препараты: панзинорм, фестал, абомин, дигестал, мексаза и др. Принимают их по 1 таблетке сразу после еды или во время еды 3 раза в день.  Из средств, улучшающих трофику слизистой оболочки желудка, усиливающих микроциркуляцию, синтез белка и репаративные процессы используют пиримидиновые производные (метилурацил), препараты никотиновой кислоты (никотинамид, никошпан), экстракт алоэ, витаминотерапию (витамины группы В и аскорбиновая кислота). Из биологически активных веществ применяют пентагастрин - синтетический аналог гастрина (по 1 мл 0,025% раствора раз в сутки под кожу непосредственно перед обедом). Хотя некоторые авторы отмечают эффективность кортикотропина (полипептидный гормон передней доли гипофиза), неробола при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью, едва ли их можно рекомендовать подросткам с учетом гормональной перестройки организма в этом возрасте.  Хорошие результаты мы получили при назначении подросткам сока подорожника, плантаглюцида. Снижение аппетита у подростков даже с атрофический гастритом наблюдается не так часто, как у взрослых, тем не менее в ряде случаев показаны горечи (настойка полыни, аппетитный чай, отвар тысячелистника и т. д.).  Подростковыми врачами недооценивается значение питьевых минеральных вод при лечении больных с заболеваниями органов пищеварения.  Природные минеральные воды - это уникальный лечебный фактор. Многочисленными экспериментальными и клиническими работами показано, что они оказывают многогранное действие на организм, влияя на механизмы регуляции трофических процессов, активность окислительно-восстановительных ферментов, содержание РНК в слизистой оболочке желудка, на центральные структуры мозга, тканевое дыхание, содержание биологически активных веществ, микроэлементов, стимулируя деятельность интеринсулярной оси и выделение интестинальных гормонов, усиливая функцию желудочных желез, процессы регенерации слизистой оболочки желудка, его моторную функцию, процессы желчеобразования и желчевыделения и т. д..  Для питьевого лечения используют в основном воды малой и средней минерализации.  Подросткам с хроническим нормацидным и гипацидным гастритом вне стадии обострения показаны минеральные воды и во внекурортных условиях. При пониженной кислотности предпочтительно питье минеральных вод соляно-щелочных источников, однако наш опыт показывает, что подростки могут широко использовать различные минеральные воды. При этом влияние и выбор минеральной воды зависят не столько от уровня кислотообразующей функции желудка, сколько от сопутствующей патологии желчевыводящих путей, кишечника и т. д.  В настоящее время все еще не ясно, какой же механизм действия лечебных минеральных вод при различном функциональном и морфологическом состоянии слизистой оболочки желудка. Однако общепризнанным считается, что при необходимости стимулировать секреторную функцию желудка минеральную воду надо принимать за 20-30 мин до еды, с целью воздействия на повышенную секреторную функцию желудка минеральные воды назначают за 1-2 ч до приема пищи. При соприкосновении со слизистой оболочкой пилорического отдела желудка минеральная вода способствует выработке гастрина, усиливающего продукцию НС1. Кислотообразование усиливается также под влиянием углекислого газа, содержащегося в минеральной воде и воздействующего на слизистую оболочку желудка. Лечение минеральными водами рекомендуется проводить по 4-6 недель 1-2 раза в год.  Для улучшения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка в ряде случаев применяют тепловые процедуры (грелки, парафин, озокерит), особенно если хроническому гастриту сопутствует гипермоторная дискинезия желчных путей, кишечника. Однако при этом всегда надо помнить, что некоторые формы атрофического гастрита (атрофически-гиперпластический гастрит) представляют определенную степень онкологического риска.  Под действием постоянного непрерывного электрического тока низкого напряжения (гальванизация) улучшается регулирующая роль ЦНС и эндокринной системы, усиливается крово-и лимфообращение, повышается резорбционная способность тканей, стимулируются обменно-трофические и репаративные процессы.  При гальванизации в сочетании с лекарственным электрофорезом удается избежать побочного действия лекарств и одновременно воздействовать на патологический очаг с помощью постоянного тока. Под влиянием импульсных токов низкой частоты (диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи) улучшается кровообращение в тканях, их трофика, функциональное состояние нервной системы и ее регулирующая роль.  При гастритах с пониженной секреторной функцией желудка показана индуктотермия - метод лечения, при котором на ткани больного воздействуют переменными высокочастотными или ультравысокочастотными магнитными полями.  Применяя те или иные физиотерапевтические процедуры при хроническом гастрите у подростков, необходимо учитывать и возможность сочетанной патологии других органов пищеварения. В связи с этим подросток должен быть не только тщательно обследован, но и консультирован физиотерапевтом для обоснованного выбора метода лечения.  Пристальное внимание врача должно быть обращено на характер и условия питания подростка. Пищевой рацион должен быть достаточно калорийным, разнообразным. Учитывая повышенные потребности постоянно развивающегося организма,, содержание белков и витаминов не должно быть ниже физиологических норм. Важнейший принцип диетотерапии при хроническом гастрите - механическое щажение желудка и предотвращение раздражающего воздействия острой, соленой, кислой пищи. Необходимо избегать жирной пищи, колбас, особенно копченых, маринадов, острых приправ, консервированных продуктов, слоеного и песочного теста, а также продуктов, которые хотя и входят в состав диетических (молоко), неплохо переносятся больными с хроническим атрофический гастритом (Диета при гастрите). Обязательно должен соблюдаться режим питания. Пищу не следует принимать в больших количествах, нельзя переедать. В период обострения хронического гастрита пищу целесообразно, принимать не менее 4-5 раз в день. Категорически запрещается; курить и принимать алкоголь. Подростку следует объяснить всю пагубность последствий этого не только в плане прогрессирования болезни, но и для всего организма в целом.  Как бы не было эффективно лечение при хроническом гастрите, оно не гарантирует от развития рецидивов. Поэтому профилактическое лечение в процессе диспансеризации составляет основу вторичной профилактики.  Если у работающих подростков с заболеванием органов пищеварения характер работы не позволяет соблюдать определенный режим труда и отдыха, режим питания, а нагрузки превышают его физические возможности, то надо решать вопрос об изменении его трудоустройства.  Профилактика прогрессирования хронического гастрита основана на предупреждении его обострений. При этом основное значение имеет не медикаментозное лечение, а фактор питания, который включает как тщательный санитарный контроль за организацией общественного питания, так и индивидуальные меры профилактики. К последним относятся соблюдение режима питания, исключение переедания, ряда пищевых продуктов с учетом их индивидуальной переносимости, вредностей (алкоголь, курение), некоторых медикаментов, профессиональных вредностей. Важную роль играют режим труда и отдыха, лечение сопутствующих заболеваний.