1. Синдромы:

- лихорадочный;

- дыхательной недостаточности;

- гиперкринии;

- множественных легочных полостей;

- уплотнения легочной ткани;

- хронического легочного сердца;

- инфекционно-воспалительный.

2. Изменения ЭКГ обусловлены перегрузкой правого предсердия ( p-pulmonale), т.е. развитием легочной гипертензии и хронического легочного сердца.

3. Учитывая результаты рентгенографии и бронхографии можно говорить о бронхоэктазах средней и нижней доли правого лёгкого.

4. Биохимический анализ крови, анализ мокроты (общий, микроскопия, посев мокроты и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам), анализы мочи, исследование функции внешнего дыхания.

5. Бронхоэктатическая болезнь: смешанные бронхоэктазы средней и нижней долей правого лёгкого, фаза обострения. Хронический гнойный бронхит, ст. обострения. ДН I ст. Компенсированное легочное сердце.

6. а) полноценное богатое белками и витаминами питание;

б) антибактериальная терапия (желательно с учётом чувствительности возбудителя к антибиотикам): полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины 2-го и 3-го поколения, фторхинолоны;

в) санация бронхиального дерева: постуральный дренаж, массаж грудной клетки, лечебные бронхоскопии;

г) отхаркивающие средства;

д) дезинтоксикационная терапия;

е) иммуномодулирующая терапия (адаптогены, поливитамины);

ж) в период ремиссии – оперативное лечение.

7. Кровохарканье, легочное кровотечение, бронхообструктивный синдром, амилоидоз внутренних органов.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 29

1. - синдром нарушенного углеводного обмена (гипергликемия, глюкозуря, полиурия, электролитурия, дегидратация, нарушение образования гликогена, в ответ на энергетический дефицит – полифагия);

- синдром нарушенного белкового обмена (снижается активность пентозного цикла метаболизма глюкозы, ведущее к нарушению синтеза белка, истощению его запасов, а увеличенный катаболизм приводит к похуданию и атрофии мышц – синдрому упадка питания);

- астено-невротический синдром;

- лихорадочный синдром;.

- синдром вторичного иммунодефицита;

- Синдром кожных изменений – рубеоз;

- синдром сниженной внешнесекреторной функции поджелудочной железы;

- синдром очаговой инфильтрации легкого (рентгенологический).

2. Ведущему (основному) заболеванию не присущ лихорадочный синдром и синдром очаговой инфильтрации легочной ткани.

3. Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, декомпенсированный.

Сопутствующий диагноз – очаговый туберкулез верхней доли левого легкого.

4. а) Определение С – пептида в крови.

б) Определение уровня инсулина в крови.

в) Определение гликозилированного гемоглобина.

г) Амилаза крови и мочи.

д) Компьютерная томография легких.

е) УЗИ поджелудочной железы.

5. Необходима консультация врача-эндокринолога, фтизиатра.

6. а) Режим физической активности: утренняя гимнастика, езда на велосипеде, плаванье в медленном темпе, работа в саду.

б) Лечебное питание: стол № 9, исключить легко усвояемые углеводы, пищу следует принимать 4-5 раз в течение суток (она должна быть физиологичной по составу продуктов).

В связи с тем, что больной истощен, базальная энергетическая потребность в сутки должна быть не менее 25-30 ккал/кг. Для расчета энергетической потребности необходимо: энергетическую потребность (в ккал/кг) умножить на массу (в кг) 30 ккал х 50 = 1500 ккал. (в учет принята работа больного адвокатом).

в) Акарбоза 100 мг во время еды 3 раза в день (глюкомодулятор).

г) Манинил 0,005 перед завтраком и перед ужином. При недостаточном эффекте дозу через неделю можно увеличить еще на 1 таблетку перед обедом с контролем гликемического профиля.

д) Лечение, назначенное врачом – фтизиатром.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 30

1. - синдром артрита;

- лихорадочный синдром;

- синдром гепатомегалии;

- синдром кожных проявлений (дигитальный васкулит, узелки);

- синдром лимфоаденопатии;

- синдром полинейропатии;

- синдром костных рентгенологических изменений,

- гематологический синдром (анемия, диспротеинемия, острофазовые, иммунологические изменения).

2. Диагностические критерии ревматоидного артрита:

а) Утренняя скованность – продолжительность 2 часа.

б) Артрит (четыре суставные области) в т.ч. припухание проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов.

в) Симметричный артрит.

г) Ревматоидные узелки.

д) Ревматоидный фактор в сыворотке крови.

е) Рентгенологические изменения костей (остеопороз).

3. Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма, активность 3-степени, серопозитивный, функциональная недостаточность 2-степени, 1-я R –стадия.

В пользу суставно-висцеральной формы свидетельствует поражение суставов кистей и стоп, полинейропатия, васкулит, увеличение печени, анемия. Наличие диспротеинемии, повышения уровня фибриногена, а также скорость оседания эритроцитов (52 мм/час) подтверждают активность 3-й степени.

Профессиональная трудоспособность на момент поступления утрачена. Наличие околосуставного остеопороза свидетельствует в пользу 1 рентгенологической стадии.

1. Постельный режим.

а) Учитывая ночные и утренние суставные боли целесообразно использование 2-х препаратов: утром и днем бруфен, а вечером метиндол-ретард или вольтарен-ретард на 7-10 дней, (помня об увеличенной печени) с решением вопроса о назначении базисной терапии, т.к. у больной высокая степень активности, васкулит, висцерит.

б) Базисная терапия чаще начинается с сочетанного применения пульс-терапии: в 1-й день вводится в/в капельно в течение 40 минут до 1000 мг циклофосфана в 300-400 мл 0,9% хлорида натрия в сочетании с в/венным капельным введением 1000 мг метилпреднизолона, во 2-й и 3-й дни вводится только метилпреднизолон в той же дозе.

Перейти на прием: метотроксат 5 мг в неделю + циклофосфамид 25 мг в сутки + плаквенил 400 мг в сутки сроком на 6 месяцев и больше

г) Плазмаферез.

д) Гипербарическая оксигенация.

При назначении лечения следует учесть:

а) Высокую степень активности

б) Ревматоидный васкулит.

в) Поражение нервной системы, печени, анемию.

5. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с системной красной волчанкой, подагрой, деформирующем остеоартрозом, синдромом Рейтера, острыми инфекционными артритами.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 31

1. Основные синдромы:

• артериальной гипертензии;

• абдоминального ожирения;

• нарушений липидного обмена;

• нарушений углеводного обмена.

масса тела, кг 106 кг

2. Индекс массы тела (Кетле) = -------------------- = --------------- = 32,3 кг/м²

(рост, м)² (1,81 м)²

Норма - 18,5-25,0 кг/м², избыточная масса тела - 25,1-29,9 кг/м², ожирение I cтепени - 30,0-34,9 кг/м², ожирение II степени - 35,0-39,9 кг/м², ожирение III степени - более 40,0 кг/м². Поэтому у больного ожирение I степени.

3. Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия II степени, риск 3 (высокий). Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II функциональный класс. Ожирение I степени. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Деформирующий остеоартроз коленных суставов.

4. Исследование крови на холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды, мочевую кислоту, гликозилированный HbА1с, инсулин.

Исследование мочи на микроальбуминурию.

Глюкозо-толерантный тест с 75 г глюкозы.

Выявление инсулинорезистентности с использованием клэмп-метода (параллельного введения глюкозы и дозы инсулина, обеспечивающей поддержание нормогликемии).

5. Клинические и параклинические проявления:

• абдоминально-висцеральное ожирение;

• инсулинорезистентность и гиперинсулинемия;

• дислипидемия (наиболее часто - липидная триада: сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня холестерина липопротеинов высокой плотности и повышения фракции мелких плотных частиц липопротеинов низкой плотности);

• артериальная гипертензия;

• нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет 2 типа);

• раннее развитие атеросклероза (ишемическая болезнь сердца);

• нарушения гемостаза со склонностью к гиперкоагуляции;

• гиперурикемия (подагра);

• микроальбуминурия;

• гипоандрогения у мужчин.

Диагностические критерии:

• объем талии/объем бедер  0,90 у мужчин и  0,85 у женщин;

• артериальное давление  160/90 мм рт. ст.

• триглицериды  1,7 ммоль/л;

• микроальбуминурия  20 мг/сут;

• холестерин липопротеинов высокой плотности  0,9 ммоль/л у мужчин и  1,0 ммоль/л у женщин.

6. Диета с ограничением жира до 25-30% от суточной калорийности пищи, холестерина - до 250 мг/сут, быстро усваиваемых углеводов. Обогащение рациона пищевыми волокнами. Увеличение физической активности. Для улучшения чувствительности тканей к инсулину, торможения глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, снижения гиперинсулинемии, усиления фибринолиза - метформин. Для ускорения снижения массы тела - орлистат, сибутрамин. При сохранении дислипидемии на фоне диеты - статины (симвастатин, правастатин, аторвастатин или др.). Антигипертензивные средства, обладающие метаболической нейтральностью - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ангагонисты кальция, тиазидоподобный диуретик индапамид, ангагонисты рецепторов к ангиотензину II.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 32

1. Основные синдромы:

- Отечный,

- поражения сердца,

- нарушения ритма сердца,

- болевой абдоминальный,

- анемический,

- мочевой,

- поражения нервной системы,

- трофических нарушений,

- избыточной массы тела.

2. Гипотиреоз, тяжелая форма, нейроэндокринная миокардиодистрофия, синусовая брадикардия, предсердная экстрасистолия, гидроперикард, НК I ст. (I ф. кл.). Хронический пиелонефрит в стадии обострения, хронический холецистит?

3. Умеренная гипохромная анемия, тенденция к лейкопении, лимфоцитоз, ускоренная СОЭ, гиперхолестеринемия, понижение уровня Т₃, Т₄ характерны для этого заболевания.

4. Возможной причиной заболевания может быть длительный прием кордарона.

5. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма и все заболевания, протекающие с нефротическим синдромом, анемии железодефицитные и В₁₂-дефицитные, поздние стадии недостаточности кровообращения при различных заболеваниях сердца, легких и т.д.

6. УЗИ щитовидной железы, радиоизотопное сканирование щитовидной железы, иммунологическое исследование, УЗИ желудочно-кишечного тракта, почек, исследование щелочной фосфатазы сыворотки крови, билирубина, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на стерильность.

7. Заместительная терапия тиреоидными препаратами (тиреоидин, L-тироксин, трийодтиронин, тиреотом, тиреокомб и т.д.) – предпочтительнее L-тироксин, как менее кардиотоксичный, антибактериальное лечение хр. пиелонефрита.

8. Нормализация частоты сердечных сокращений, клинических проявлений, Т₃, Т₄, ТТГ.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 33

1. Основные синдромы:

- пневмонической инфильтрации правого легкого (основные симптомы: тупой перкуторный звук справа, усиленная бронхофония и голосовое дрожание соответственно тупости, крепитация, дыхание с бронхиальным оттенком, результаты R-логического исследования легких

- плеврита (боль в грудной клетке при глубоком дыхании, шум трения плевры)

- синдром инфекционно-воспалительный (внезапное начало болезни, озноб, по вышение температуры тела до 40⁰, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ)

- геморрагический (обильная петехиальная сыпь на верхних и нижних конечностях, передней поверхности грудной клетки, носовое кровотечение)

- гемокоагуляционного шока (снижение АД до 80/50 мм рт.ст, тахикардия)

- коагулопатии потребления (снижение числа тромбоцитов, уровня фибриногена)

2. Внебольничная пневмония средней и нижней доли правого легкого, тяжелое течение, острая дыхательная недостаточность. Осложнения: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, острое течение.

3. ДВС крови с признаками гемокоагуляционного шока. Клинически значимым «шок-органом» были легкие.

4. Больной должен был быть переведен в отделение реанимации, нуждался в консультации врача коагулолога, наблюдении реаниматолога и пульмонолога.

5. В тактике лечения пациента больного пневмонией имелся серьезный дефект: не проведен анализ эффективности терапии через 3 дня от начала применения антибиотика, а при отсутствии эффекта не произведена его замена на препарат другой группы, врач ограничился лишь увеличением дозы пенициллина на пятые сутки.

Медикаментозная терапия ДВС крови была адекватной, но было бы целесообразным и проведение плазмофереза.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 34